ФОРУМ НА СТРАДАЩИТЕ ОТ ХРОНИЧНА ДИАРИЯ

 
ФОРУМ НА СТРАДАЩИТЕ ОТ ХРОНИЧНА ДИАРИЯ

 
Рейтинг: 3.00
(2814)
Изследвайте се за непоносимост към глутен!
Глутен и глутенова непоносимост- какво трябва да знаем?
БИЛКИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНА ДИАРИЯ
ОФИЦИАЛНА ГРУПА-ЦЬОЛИАКИЯ
Връзки



ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМАТА / Заболявания на червата, апендикса и перитонеума

Заболявания на червата, апендикса и перитонеума
28.02.09 11:29

Автор:Д-р И.Хубавенска
Вземи в gLOG
Д-р И.Хубавенска
Заболявания на червата, апендикса и перитонеума

Анатомия на тънкото черво
 Тънкото черво е с дължина между 300 и 900 см. Началната му част е дуоденумът – 20 см, следва еюнумът и илеумът, който завършва с илеоцекалната клапа, която има сфинктерни механизми.
 Кръвоснабдяването на тънкото черво се осъществява от гастродуоденалната артерия и горната мезентериална артерия.Венозният дренаж се осъществява от v.portae.

 Основната роля на тънкото черво е смилането и резорбцията на хранителни вещества. Извършва се във високите отдели на червото.
 Смилането зависи от контрола на рН на средата и адекватната секреция на жлъчка и панкреатичен сок.
 Абсорбцията на хранителните вещества се извършва чрез проста дифузия, или активен транспорт.
 В този процес участват ензимни системи.

 Тънкото черво е изградено от 4 слоя:
 -лигавица- по нея има множество въси, които увеличават повърхността й. Между въсите се оформят криптите на Либеркюн, които достигат до muscularis mucosae. Повърхността на лигавицата е тапицирана от цилиндричен епител, който включва следните видове клетки: ентероцити и чашковидни клетки, локализирани във въсите и криптите. Те са изпълнени със слуз, муцин и ГАГ. Клетките на Панет са локализирани в дъното на криптите, недиференцирани клетки, локализирани в основите на въсите и криптите, ендокринни клетки / в криптите/.

 Ламина проприя е съединителна тъкан, богата на колаген.
   Мускуларис мукозе разделя лигавицата от субмукозата.
 Субмукозата е съставена от съединителна тъкан, кръвоносни и лимфни съдо-ве. Сред нея са разположени нервните фибрили на Майснеровия плексус.
 Мускулният слой е съставен от циркулярни и надлъжни гладко мускулни влакна, сред които се намира Миентеричния плексус.
 Серозната обвивка на червото е продължение на перитонеума.

Биопсична диагностика на тънкото черво
   Биопсията се взема на нивото на дуоденума, от където могат да се вземат биопсии от различни участъци и нива, както и от еюналната връзка.
 Срезът трябва да бъде правилно ориентиран, фиксирането на материала да става в подходящ разтвор, което да позволява извършването и на хистохимични и ензимни методи на изследване.
 Биопсичният материал трябва да включва цялата лигавица, мускуларис мукозе и по възможност и част от субмукозата.
Аномалии в развитието на тънкото черво
 Атрезия на тънкото черво- много рядка малформация.
 Дивертикули- рядка малформация, която е без клинична изява.Открива се случайно при рентгеново изследване. По-чести са в дуоденума. Биват единични и множествени.
 Микроскопски –представят се като истински дивертикули, в които се задържа храна, с последващо от това вторично възпаление или обструкция на жлъчни пътища и иктер.

 Мекелов дивертикул – развива се на базата на остатъци от дуктус омфаломезентерикус. Локализира се в илеума на 60-90 см от илеоцекалната клапа. Представлява тънка фиброзна връв или може да бъде много широк с дължина 5-6 см.
 Стената му е изградена от слоеве, характерни за тънкото черво. В някои случаи могат да се открият островчета от стомашна лигавица или панкреатична тъкан. В лигавицата има язви, предизвикващи кръвоизливи. Може да се развие възпаление, което клинично симулира апендицит.


Възпалителни заболявания на тънкото черво
 Тънкото черво може да бъде въвлечено в редица инфекциозни заболявания като салмонела, коремен тиф, холера, които са обект на изучаване в инфекциозната патология.
 Възпалението на тънкото черво може да се предизвика от стафилококи, стрептококи, гъбички, туберкулозен микобактерий. Значение имат и редица токсини, алиментарни фактори, наследствена непълноценност на ферментните системи.
 Възпалението е неспецифично и специфично, а по протичане- остро и хронично. Може да обхване различни отдели на червото и да протече като дуоденит, еюнит, илеит или гастродуоденит и ентероколит.
Остър ентерит
 В зависимост от възпалителния ексудат бива:
 катарален;
 фибринозен;
 фоликуларен;
 псевдомембранозен;
 язвен;
 некротичен.


 Катарален ентерит
 Лигавицата на червото е зачервена, оточна обилно покрита със слуз.
 Микроскопски в лигавицата – слуз, оток, хиперемия на съдовете
 Фоликуларен Налице и хиперплазия на лимфни фоликули и Пайерови плаки, лигавицата е инфилтрирана от възпалителни клетки, които обхващат и лимфните фоликули.
 Псевдомембранозен
 Лигавицата е покрита със сиво жълтеникави мембрани с дебелина няколко мм, които лесно се отделят. Под тях -наличие на ерозии и язви.
 Микроскопски- наличие на фибрин, слуз и левкоцити. Епителът е десквамиран, разязвен, около язвите – наличие на остро възпаление и кръвоизливи. Лигавицата в съседство е оточна, инфилтрирана с левкоцити.

 Язвен ентерит
 По лигавицата на тънкото черво се виждат надлъжни и много рядко напречно разположени язви. Те се с различна дълбочина и могат да предизвикат перфорация на червото.
 Микроскопски –около и в язвите са налице кръвоизливи и разязвявания, около които е налице остро възпаление с обилно количество слуз и левкоцити.
  Некротичен
 Червото е раздуто.Изпълнено с хематинни материи и кръв. Стената му е изтънена, къслива с тъмночервен до черен цвят.
 Микроскопски- некроза на ниво лигавица.По-късно се оформят язви, в дъното на които има мононуклеарни клетки, оток, кръвоизливи. В кръвоносните съдове- тромбоваскулит.В мезентериалните лимфни възли- хиперплазия на фоликулите и остър лимфаденит.

Усложнения на ентеритите
 Кръвоизливи
 Перфорации с перитонит
 Дехидратация
 Цикатриксиални и обструктивни промени
 Хронифициране
 Хроничен ентерит
  Под това понятие се обединяват най-общите промени в лигавицата на тънкото черво, които имат не само възпалителен характер. Включват се и вазомоторно трофични разстройства, които водят до атрофия и структурно преустройство на лигавицата.
  Етиология:
  Най-често хроничният ентерит се явява като усложнение на острия или други заболявания: гастрит, стомашни или дуоденални язви, хепатити, цирози, колагенози. Рядко може да бъде самостоятелно заболяване.

 Класификация:
 Морфологичната характеристика на хроничните ентерити включва следните форми:
 -хроничен ентерит без атрофия;
 -хроничен ентерит с парциална атрофия
 - хроничен ентерит със субтотална атрофия
.

 Хроничен ентерит без атрофия
 Макроскопски лигавицата не показва особени промени. Микроскопски – чревните въси са с различна форма и големина, деформирани, изглеждат като изгладени. Атрофичният процес може да обхваща и криптите, поради което те стават много плитки и силно се редуцират.Налице е обилна кръглоклетъчна инфилтрация в собствения слой на лигавицата
 Хроничен ентерит със субтотална атрофия
 Макроскопски – лигавицата е гладка, лъскава, белезникава, силно изгладена.
 Микроскопски- въсите са изгладени до липсващи. Налице е хроничен възпалителен процес, който е значително по- добре представен.

Ентерит с неизяснена етиология /Болест на Wipple/
 Водещо значение за възникването на заболяването има имунния дефицит и прибавена бактериална инфекция.
 Боледуват по-често мъже във възрастта между 25 и 60 години.
 Клинично заболяването протича с нарушен метаболизъм на липиди, което води до стеаторея.
 Макроскопски - стената на тънкото черво е неравномерно задебелена, а в някои участъци атрофична. Мезентериалните лимфни възли са уголемени с жълтеникав цвят. По-късно болестният процес протича като полисерозит.
 Микроскопски- въсите на тънкото черво са задебелени и скъсени, а криптите са стеснени. В лигавицата – наличие на макрофаги, в чиято цитоплазма има ПАС положителни материи. Структурата на лимфните възли в мезентериума е заличена, поради наличие на атрофия и фиброза.

Болест на Crohn
 Болестта на Crohn е идиопатично хронично, улцеро-стенозиращо възпаление, което засяга целия храносмилателен тракт. Терминът терминален илеит остава след първото описание на болестта през 1932 година. Предвид скокообразният характер на измененията се описва още като регионален илеит ( при тънко-чревна локализация) и сегментен колит (грануломатозен колит) при засягане на дебелото черво.
 Заболяването е неравномерно разпространено в света. Боледуват по-често евреи и бялото население. То е рядко срещано в Африка и Южна Америка, но на последък честота му заплашително нараства. Засяга по-често индивиди между 20-30 години, макар че има болни, при които болестта започва и над 50 години.

 Етиология- неизяснена. Допуска се роля на редица фактори като инфекции, начин на хранене, психологични и имунологични нарушения.
 Морфогенеза – В морфогенезата на заболяването водеща роля има състоянието на местния имунитет, при което възпалителния процес се развива по типа на реакциите на свръхчувствителност от забавен или бърз тип. Доказано е, че се появяват антитела срещу тъканите на чревната стена и се отлагат антиген –антитяло комплекси върху базалната мембрана на епитела на лигавицата. Предполага се и значението на имунния дефицит и ролята на генетичния фактор.
 Основно място в пато-морфогенезата на заболяването има увреждането на лимфната тъкан и лимфните съдове на червото. Настъпва лимфостаза със силен оток, особено в субмукозата, вторични улцерации в лигавицата и грануломатозен възпалителен процес,последван от фиброза.
 Най-честата локализация е терминалният илеум, но могат да се засегнат всички отдели на храносмилателната система.

 Макроскопски стената на червото е силно задебелена. По серозата се виждат малки, колкото просено зърно, белезникави възелчета, наподобяващи милиарни туберкули. По лигавицата има множество линеарни улцерации, които са заобиколени от надигнати поради отока и възпалителния инфилтрат островчета от лигавицата. Тя прилича на калдаръмена или паважна настилка. В последствие в чревната стена разраства съедининелна тъкан, което води до ограничени, единични или множествени стриктури. Червото е задебелено, ригидно, прилича на маркуч или на лула.


 Микроскопски
 В лигавицата се виждат язвички, които могат да достигнат до субмукозата. Около разязвяванията е налице хроничен възпалителен инфилтрат, представен от макрофаги, много малко сегментоядрени левкоцити и единични гигантски клетки. По-рядко се виждат фисури,които представляват улцерации, започващи от лигавицата и стигащи до субмукозата, а по-рядко и до мускулния слой на червото. Стената на фисурите е некротична тъкан около която в субмукозата се развива грануломатозно възпаление.


 Грануломите наподобяват на туберкули или саркоидни грануломи тъй като са съставени от епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс, но в тях липсва казеозна некроза. В запазената в съседство лигавица е налице атрофия на въсите, криптите са разширени и деформирани. Мускулният слой на лигавицата е хипертрофирал, а субмукозата е оточна и задебелена поради наличие на хроничен възпалителен процес в нея. Освен грануломи се виждат и хиперплазирали лимфни фоликули. Стените на артериолите са фиброзно задебелени, с перивазална инфилтрация от лимфоцити и плазмоцити.

 Заболяването има хроничен ход, поради което промените завършват с фиброза и склероза. Това води до частична стеноза на чревния лумен и последващ синдром на лоша абсорбция. Улцерациите и фисурите могат да причинят перфорация на чревната стена с развитието на перитонит или да се формират сраствания и фистулни ходове между чревните бримки. В лигавицата около язвите са налице диспластични промени , на базата на които може да се развие карцином.

Диференциална диагноза
 Болестта на Crohn трябва да се отдиференцира от:
 1. Чревна туберкулоза – тя се локализира в илеоцекалната област, а Болестта на Crohn – в целия храносмилателен тракт. И при двете заболявания е налице грануломатозно възпаление.( при туберкулите има казеозна некроза).
 2. Саркоидоза – локализира се в лимфните възли и белите дробове.
 3.Улцерозен колит При болестта на Crohn улцерациите са дълбоки и достигат до мускулния слой, докато при УК са на ниво лигавица. При болестта на Crohn възпалението е с грануломатозен характер, докато при УК се наблюдат криптабсцеси.

Синдром на лошото всмукване
 Възникването на синдрома се свързва с различни причини, които водят до нарушена абсорбция на хранителни вещества, особено на минералите, витамините, солите и белтъците.
 Клинически протича с диария, стеаторея, загуба на тегло.
 Малабсорбцията има две клинични форми:
 - първична – вродена и се дължи на ензимен дефицит.
 - вторична – дължи се на увреждане на лигавицата на тънкото черво, вследствие на което възниква вторичен ензимен дефицит.
 Морфология – картина на хроничен еюнит.
Глутенова ентеропатия -първична ентеропатия (цьолиакия)
 Етиология
 Дължи е на непоносимост към глутеновата храна (хляб) и по-точно към глиадина, който се съдържа в глутена. Това е генетично обусловено заболяване или възниква на базата на автоимунна реакция.
 Клиничната картина е разнообразна и се проявява с диария, загуба на тегло, стеаторея. В някои случаи е налице желязодефицитна анемия, остеомалация и кръвоизливи. Доказано е високо ниво на имуноглобулин А и отлагането му върху базалната мембрана на епитела на тънкочревните въси и крипти.
 Микроскопски – Налице е хроничен еюнит с парциална или субтотална атрофия. В клетъчния инфилтрат доминират лимфоцитите и плазмоцитите, увеличени са клетките на Панет. Редукцията им е показание за лоша регенераторна способност на лигавицата.

Съдови заболявания на тънкото черво
Мезентериална тромбоза

 Етиология- дължи се на запушване на артериалната съдова мрежа или на венозния дренаж на тънкото черво. Тя е по-честа при мъже.
 Морфогенеза В 60% от пациентите тромбоемболията е артериална и се дължи на атеросклероза на аортата и СС заболявания. По-честа е у възрастни мъже и се дължи на запушване на артерия мезентерика супериор. В 40% мезентериалната тромбоза е венозна и възниква след коремни операции. В началото тромби се развиват в оперативното поле, след което се разпространяват чрез кръвния ток в големите венозни съдове. Венозната тромбоза е по-честа при млади индивиди.

 Клинично мезентериалната тромбоза протича с картина на остър корем- болка, гадене, повръщане, а понякога и диария. Развива се паралитичен илеус и шок. Смъртността е изключително висока.

Тумори на тънкото черво

 Доброкачествени
 Епителни- аденоми;
 Мезенхимни – лейомиоми, липоми, хемангиоми и др.
 Злокачествени тумори на тънкото черво
Най-често срещаните са епителните, които се локализират в тънкото черво и около папила Фатери.
 Макроскопски

Микроскопски
 Усложнения:
 Механичен иктер
 Метастази
Лимфоми на тънкото черво
 Това е втората по честота локализация след стомаха. По-чести са в детската възраст и млади индивиди.Срещат се по-често при мъжете. Развиват се значително по-бързо от карциномите, растат в началото субмукозно, след което разрушават лигавицата и мускулния слой на червото.
 Микроскопски- касае се за В клетъчен лимфом с висока степен на малигненост.

Ендокринни тумори на тънкото черво
 Карциноид
 Това е тумор на АПУД системата.Изграден е от ентерохромафинни клеки, които секретират серотонин, водещ до карциноиден синдром.

 Макроскопски – единичен рядко множествен възел с плътна консистенция и големина около 2,5 см. Разположен е в дълбоките отдели на лигавицата и субмукозата. На срез има жълтеникав цвят.

 Микроскопски- представен е от гнезда, повлекла или розетки от еднакви клетки с еозинофилна гранулирана цитоплазма .Ядрата са овални. Гранулите секретират сребърни соли и се оцветяват в тъмно кафяво до черно по Гримелиус. Имунохистохимично се доказва с хромогранин.

Клинична патология на дебелото черво
 Анатомия и физиология
 Дебелото черво от цекума до ануса има дължина около 150 см. За разлика от тънкото черво то има 3 особености- наличие на 3 надлъжни тение коли, хаустри и апендицис епиплоицес.
 Кръвоснабдяването се осъществява от a. mesenterica inferior. Дебелото черво освен основната си колекторна роля има и абсорбтивни функции, главно резорбция на вода и електролити от фекалното съдържимо. През ректалната лигавица се резорбират и лекарствени вещества. Дебелото черво е изградено от лигавичен слой, мускуларис мукозе, субмукоза и сероза.
Вродени аномалии на дебелото черво
 Атрезия на ануса- среща се по-рядко.По-често е оклузията на ректалния канал, която включва агенезия, атрезия или стеноза на ректума.
 Дивертикули на дебелото черво – представляват множествени, малки, сакоподобни изпъквания на червото.
 Мегаколон (болест на Хиршпрунг) боледуват по-често момчета веднага след раждането. Клинична картина- запек, подуване на корема и повръщане. Причината за вродения мегаколон е липсата на ганглийни клетки на миентеричния плексус на чревната стена.
 Мегаколон (болест на Хиршпрунг) Макроскопски червото е силно раздуто с диаметър 15-20 см. Стената в началото е задебелена , но след това изтънява.
Микроскопски диагнозата се доказва с липсата на ганглийни клетки в плексусите на Ауербах и Майснер.
 Атрезия на ануса- среща се по-рядко. По-често е оклузията на ректалния канал, която включва агенезия, атрезия или стеноза на ректума.
 Дивертикули на дебелото черво – представляват множествени, малки, сакоподобни изпъквания на червото.

Възпалителни заболявания на дебелото черво
 Колитите биват :
  Остри
  Хронични
  Недетерминирани

 Остър колит
 Често пъти той се съчетава и със възпаление на тънкото черво и говорим за ентероколит.
 Етиология Колитът може да се предизвика от стафилококи, коли, гъбички, ТБК микобактерий и др.
 Морфология
 Възпалението в зависимост от ексудата бива:
 Серозно
 Фибринозно
 Гнойно

 Хроничен колит
 Етиология
Може да бъде последица на прекаран остър колит или се дължи на функционални разстройства – обстипация, съществено значение имат и инфекциозни, токсични, токсикоалергични фактори и други.
 Морфология
 Хроничният колит протича в две форми:
 - хроничен колит без атрофия
 Макроскопски- лигавицата е оточна, зачервена, покрита със слуз.
 Микроскопски- инфилтрация от лимфоцити и плазмоцити.
 - хроничен колит с атрофия
 Макроскопски – лигавицата е изгладена, атрофична, под нея прозират кръвоносните съдове. Може да има ерозии и петнисти кръвоизливи.
 Микроскопски – атрофична лигавица, с необилна, кръглоклетъчна инфилтрация. Налице е фиброза на стената.Съдовете са кръвонапълнени.
 Недетерминиран колит

Улцерозен колит
 Това е хронично рецидивиращо заболяване с възпалително деструктивен характер, което засяга преди всичко ректума, но се развива и в по-високите отдели на дебелото черво.
 Заболяването засяга млади хора между 20 и 40 години, по-често жени с напрегната умствена работа. Най-разпространен е в Западна Европа, Скандинавия, Великобритания и САЩ.
 Клиника- проявява се с кървава диария, коремни болки и крампи, свързани с дефекацията.
 По-късно се явява треска и загуба на тегло.Симптоматиката може да премине спонтанно, но скоро се появява отново, най-често след стрес.

 Етиология – неизяснена. Между етиологичните фактори се обсъжда ролята на инфекцията, храненето, генетични промени, имунологични фактори и др.
 Морфогенеза
 За възникване на заболяването определяща роля имат нарушенията в нормалния мотилитет на червото и настъпилите във връзка с това съдови разстройства в лигавицата. Вторично се включва и бактериална инфекция. До скоро водеща роля за възникването на заболяването се отдаваше на и
мунологичните процеси, свързани с местна алергия и включването на автоимунни механизми, водещи до увреждане на лигавицата. Тези предположения се базираха на факта, че УК често се съчетава с други алергични и автоимунни заболявания като уртикария, ревматизъм, тиреоидит на Хашимото и др. В много пациенти се откриват автоантитела, които се фиксират върху дебелочревния епител. В днешно време се смята, че имунологичния процес е по-скоро вторична реакция в отговор на възникналите вече изменения в лигавицата.

 Макроскопски- фазовост в промените: най-рано се забелязва оток, силна хиперемия на лигавицата, кръвоизливи, които бързо се последват от образуване на плитки язви, с различна форма и големина, линеарни, по дългата ос на червото. Дъното е некротично, ръбовете им неравни.

 Характерен белег за УК е образуването на псевдополипи. Те биват:
 деструктивни псевдополипи ( образуват се около язвите);
 възпалителни – срещат с е в дъното на някои от язвите, поради разрастване на гранулационна тъкан;
 хиперпластични или аденоматозни
 При оздравяване на язвите се виждат цикатрикси без пълна епителизация. Това води до уплътняване и деформиране на лумена на червото. Поради рецидивиращият ход на заболяването по лигавицата на дебелото черво се наблюдават всички гореописани промени.

 Микроскопски
 Начална фаза с хиперемия и оток в съдовете. Възпалителен инфилтрат от левкоцити, лимфоцити и плазмоцити в цялата дебелина на лигавичния слой, наличие на криптабсцеси, които се срещат и при други заболявания ( пелагра, уремичен колит, дизентерия, Крон и др.). В субмукозния слой – слабо изразена възпалителна инфилтрация или липса на промени. По повърхността на лигавицата – слуз, фибрин, излющени епителни клетки. Криптите са деформирани, участъци с некроза и разязвявания на лигавицата. В ръбовете на язвата- оток с масивна възпалителна инфилтрация от много левкоцити, поради което тя надвисва над язвения дефект като псевдополип. В резултат на регенераторни процеси в лигавицата около язвата се образуват т.н. хиперпластични псевдополити. Мускулният слой е хиперплазирал.

Изводи:
 1.В ранните стадии на болестта доминират некротично язвените промени и криптабсцеси.
 2. Във фазата на ремисия се виждат гранулиращи язви, регенераторни псевдополипи, цикатризация на язвите без пълна епителизация. В собствения слой на лигавицата е налице фиброза и склероза, хиалинизация на съдове, атрофия на лигавицата. Криптите са деформирани.
 3. Често повтарящите се възпалителни промени могат да доведат до диспластични промени в епитела, което предразполага развитието на карцином.
Усложнения:
 Кръвоизливи- водещи до анемия;
 Електролитни нарушения;
 Перфорация на чревната стена;
 Стриктури;
 Чернодробни увреждания- стеатоза, холангит с последваща цироза;
 Малигнизация
Тумори на дебелото черво
 1. Доброкачествени:
 - от мезенхимен произход – липом, леомиом, хемангиом и др.;
 - от епителен произход – аденоми.
 2. Злокачествени:
 - от мезенхимен произход - леомиосарком, липосарком и др.
 - от епителен произход – карциноми
Доброкачествени епителни тумори
 1.Аденоми на дебелото черво
 2. Фамилна полипоза
3. Хамартомни полипи – Peutz jeghers и ювенилните полипи
 4. Хиперпластични полипи


 1.Аденоми на дебелото черво
 - тубуларен;
 вилозен;
 тубуловилозен;
 Според степен на диференциация аденомите биват:
 - високо диференцирани- без дисплазия на епитела;
 - умерено диференцирани – с умерена дисплазия
 -ниско диференцирани – с тежка дисплазия до карцинома ин ситу.

Злокачествени епителни тумори на дебелото черво
 Те са вторите по честота злокачествени новообразувания у човека след карциномите на белите дробове. Срещат се по-често у мъже над 60 години.
 Етиология – неизяснена
 Предразполагащи фактори:
 - полипите на дебелото черво;
 - улцерозен колит;
 - Morbus Crohn;
 -начин на хранене

 Локализират се предимно в ректума, след това ректум сигма, сигма и цекум.
 Макроскопски форми:
 -полипозно папиларна;
 - като цветно зеле;
 - паницовиден рак;
 - язвена форма;
 - скирозен карцином.

 Микроскопски карциномите биват:
 - аденокарцинома in situ;
 - аденокарцином;
 - медуларен карцином;
 - муцинозен карцином;
 - пръстеновидно клетъчен;
 - епидермоиден;
 - адено-сквамозен;
 - дребно клетъчен;
 - недиференциран

Степен на малигненост

1-ва степен – високодиференциран
  (100% жлези)
2-ра степен - умерено диференциран
  ( 75% жлези и 25% солидни структури)
3-та степен – (има 25% жлези и 75% солидни структури)
4-та степен – (100% солидни структури)

 TNM –система
 Тх – няма първичен тумор;
 Т0- няма данни за първичен тумор;
 T is – само до ламина проприя
 T1 – в субмукозата
 Т2 – в туника мускуларис проприя;
 Т3 – преминава в туника мускуларис проприя;
 Т4 – инфилтрира други органи
 N – лимфни метастази
 N0 – няма лимфни метастази
 N1- 1-2 лимфни възела
 N2 – 3-4 лимфни възела
 M – метастази в други органи
 Отчита се инвазия в резекционните линии, перитонеум и съдове.

Усложнения:
 1. Обтурационен илеус
 2. Перфорация с перитонит
 3. Кръвоизливи и анемии
 4. Метастази
Леомиосарком на дебелото черво

 GIST
 Биват доброкачествени и злокачествени.
 Злокачествените са с диаметър повече от 1 см и със субсерозна локализация.
 Доказват се със СД 117, СД 34, виментин, отрицателни са S100 протеин и дезмин.
 При лейомиосаркома е положителен маркера за актин или дезмин.
Клинична патология на апендикса
 Възпалението на апендикса се нарича апендицит. Той бива: остър и хроничен.
 Остър апендицит – често заболяване, което се развива във всяка възраст, но по-често при деца и млади хора.
 Морфогенеза Тя не е добре позната. Роля играе ентералната бактериална флора, която води до автоинфекция. От особено значение са ентерококи и коли бактерии. Причините, които предизвикват автоинфекцията са преди всичко застойни явления в лумена на апендикса. Най-често те се дължат на нарушена перисталтика, прегъване на израстъка, наличие на стерколити и конкременти в лумена му. Повишеното налягане в апендикса, причинено от упоменатите по-горе фактори води до увреждане на епитела на лигавицата и през тези лезии става възможно нахлуването на бактериалната инфекция.
 Първоначално възниква ограничено възпаление – повърхностен афект, а след това то се разпространява и обхваща дифузно стената.

 Макроскопски
 Серозата на апендикса е зачервена, кръвонапълне-на, покрита с фибринозен или фибринозно гноен ексудат.
 При гангренозният апендицит серозата е със зеленикав налеп. Луменът е изпълнен с гноен ексудат. Лигавицата е хиперемирана. Може да има и язвички.

 Микроскопски
 Остър (ранен, повърхностен апендицит) Това е най-леката форма, която може да отзвучи спонтанно. В капиляри и венули- наличие на стаза. В дисталния край на апендикса се вижда зона на т.н. първичен афект- гнойно възпаление в лигавицата и некроза.

 Остър флегмонозен апендицит: Стената на апендикса е дифузно инфилтрирана от левкоцити. Съдовете са хиперемирани, дилатирани. Често пъти в лумена им се откриват тромби.

 Остър гангренозен апендицит: Лигавицата на червото е напълно разрушена. Некрозата обхваща цялата дебелина на стената. Може да достигне до серозата. Налице е инфилтрация от левкоцити.
Усложнения:
 Перфорации с локален или дифузен перитонит;
 Периапендикуларен абсцес – възниква на базата на перфорация на апендикса и сраствания в периапендикуларната зона;
 Самоампутация на апендикса – възниква в следствие на тежка деструкция на стената, при което е възможно откъсване на апендикса. Най-често това става при гангренозния апендицит;
 Емпием – апендиксът е изпълнен с гноен ексудат;
 Периапендицит;
 Септицемия и септикопиемия
Диференциална диагноза
 Острият апендицит трябва да се отличава от други заболявания, които имат подобна клинична картина. Това е мезентериален лимфаденит у малки деца, който възниква при вирусна инфекция и често води до неоснователна оперативна интервенция.
 Десностранна бъбречна колика
 Руптура на яйчникова фоликуларна киста
Хроничен апендицит
 Той се развива на базата на прекаран остър и рядко може да бъде самостоятелно заболяване. Макроскопски - апендиксът е малък, деформиран, с облитерирал лумен.
 Микроскопски- лигавицата е атрофична. В стената на апендикса- хронично възпаление. Серозата и мускулния слой са фиброзно задебелени. Този апендицит може да се обостри като флегмонозен.
 Мукоцеле – представлява благоприятен изход от гнойно възпаление на апендикса. Макроскопски – апендиксът е дилатиран, стената му е изтънена и той се превръща в кистозно образувание, изпълнено с бистра течност. При руптура на мукоцелето може да се развие псевдомиксома перитонеи.

 Клинична патология на перитонеума

 Перитонитът не е самостоятелно заболяване . Дължи се на различни причини, довели до вторично възпаление на перитонеалната стена.
 Етиология:
 - перфорации на стомах и черво от язви и тумори;
 - перфорация на апендицит;
 -повишена чревна пропускливост;
 -при руптура на тръбата при извънматочна бременност и при попадане на талк от ръкавицата на оператора
 (асептичен перитонит)

Перитонитът бива:
 - остър и хроничен;

  - дифузен и местен;

  - серозен, серофибринозен и гноен.
 Макроскопски


 
Дир ID: 
Парола: Забравена парола
  Нов потребител

Коментари
 начало 1 . 2 . 3 . 4 . 5 край 
406. Canadianbrips
19.02.18
05:54
It's truly a great and useful piece of information. I am happy that you simply shared this helpful information with us. Please stay us up to date like this. Thanks for sharing.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canada drugs online</a>
canadian pharmacies that ship to the us
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies</a>
405. Canadamig
19.02.18
04:53
Good article! We are linking to this particularly great article on our website. Keep up the good writing.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian pharmacies that ship to the us</a>
canadian pharmacies that are legit
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacy no prescription</a>
404. Canadianbrips
19.02.18
04:33
Hi there! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form? I'm using the same blog platform as yours and I'm having trouble finding one? Thanks a lot!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canadian online pharmacies</a>
canadianpharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">list of reputable canadian pharmacies</a>
403. Canadamig
19.02.18
03:33
I'd like to thank you for the efforts you've put in writing this blog. I am hoping to check out the same high-grade blog posts from you in the future as well. In fact, your creative writing abilities has inspired me to get my very own blog now ;)
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian pharmacies on line</a>
canada pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">online canadian pharmacies</a>
402. Canadamig
19.02.18
02:12
Whats up very nice blog!! Guy .. Beautiful .. Wonderful .. I will bookmark your web site and take the feeds additionally? I am glad to search out so many useful info here in the post, we'd like develop more techniques on this regard, thanks for sharing. . . . . .
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian pharmacy online</a>
trust pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">approved canadian online pharmacies</a>
401. Canadianbrips
19.02.18
01:53
Excellent pieces. Keep posting such kind of info on your blog. Im really impressed by it.
Hi there, You have done an excellent job. I'll certainly digg it and personally suggest to my friends. I am sure they'll be benefited from this website.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canadian drugs</a>
global pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian online pharmacies</a>
400. Canadamig
19.02.18
00:53
Superb, what a webpage it is! This blog provides valuable information to us, keep it up.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>best canadian pharmacies</a>
canadian pharmacies that ship to us
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadapharmacy</a>
399. Canadianbrips
19.02.18
00:35
Hi there, I would like to subscribe for this web site to take most up-to-date updates, therefore where can i do it please help.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>best canadian pharmacies online</a>
trust pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">top rated online canadian pharmacies</a>
398. Canadamig
18.02.18
23:34
Its such as you read my mind! You seem to know so much about this, like you wrote the e-book in it or something. I believe that you could do with some percent to power the message house a bit, however instead of that, that is fantastic blog. A great read. I'll certainly be back.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>discount canadian pharmacies</a>
canadadrugs
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">aarp recommended canadian pharmacies</a>
397. Canadianbrips
18.02.18
23:18
I was curious if you ever considered changing the page layout of your blog? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having one or 2 pictures. Maybe you could space it out better?
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>most reliable canadian pharmacies</a>
online pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada online pharmacies</a>
396. Canadamig
18.02.18
22:16
Yes! Finally something about %keyword1%.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>buy prescription drugs from canada</a>
canada drug pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies on line</a>
395. Canadianbrips
18.02.18
22:00
Having read this I believed it was rather enlightening. I appreciate you spending some time and energy to put this article together. I once again find myself personally spending way too much time both reading and leaving comments. But so what, it was still worthwhile!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canada drugs online</a>
canadian discount pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian cialis</a>
394. Canadamig
18.02.18
20:58
I have read several good stuff here. Definitely value bookmarking for revisiting. I surprise how much attempt you put to make such a excellent informative web site.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>safe canadian online pharmacies</a>
northwest pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">online pharmacies</a>
393. Canadianbrips
18.02.18
20:42
Excellent web site. Plenty of helpful information here. I am sending it to several friends ans additionally sharing in delicious. And certainly, thanks to your effort!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>online canadian pharmacy</a>
canada pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">list of approved canadian pharmacies</a>
392. Canadamig
18.02.18
19:40
Wonderful goods from you, man. I have consider your stuff prior to and you are just extremely great. I really like what you've obtained here, really like what you're stating and the way in which wherein you assert it. You make it entertaining and you continue to take care of to stay it sensible. I can't wait to learn much more from you. This is really a tremendous web site.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>online pharmacies</a>
highest rated canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">approved canadian online pharmacies</a>
391. Canadianbrips
18.02.18
19:25
I'm amazed, I must say. Rarely do I come across a blog that's both educative and engaging, and without a doubt, you've hit the nail on the head. The problem is an issue that not enough men and women are speaking intelligently about. Now i'm very happy I stumbled across this during my search for something relating to this.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canadian drugs</a>
global pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies online</a>
390. Canadamig
18.02.18
18:23
Hi it's me, I am also visiting this web page on a regular basis, this web page is in fact fastidious and the users are truly sharing nice thoughts.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>online canadian pharmacies</a>
canadapharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">the canadian pharmacy</a>
389. Canadianbrips
18.02.18
18:08
Howdy! This post couldn't be written any better! Reading this post reminds me of my previous room mate! He always kept chatting about this. I will forward this post to him. Fairly certain he will have a good read. Thank you for sharing!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canada drugs online</a>
canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacy</a>
388. Canadamig
18.02.18
17:06
Hi! Someone in my Myspace group shared this site with us so I came to give it a look. I'm definitely loving the information. I'm book-marking and will be tweeting this to my followers! Great blog and amazing design and style.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>trust pharmacy canada</a>
legitimate canadian mail order pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian discount pharmacies</a>
387. Canadianbrips
18.02.18
16:52
My partner and I stumbled over here coming from a different website and thought I should check things out. I like what I see so now i'm following you. Look forward to checking out your web page for a second time.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canada online pharmacies</a>
canada pharmacies online prescriptions
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies online</a>
386. Canadamig
18.02.18
15:48
If you are going for best contents like myself, just pay a quick visit this web site daily for the reason that it gives quality contents, thanks
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian drug store</a>
canadian pharmacies that are legit
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacy meds</a>
385. Canadianbrips
18.02.18
15:35
Link exchange is nothing else but it is simply placing the other person's web site link on your page at proper place and other person will also do same for you.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>northwest pharmacy</a>
pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">northwestpharmacy</a>
384. Canadamig
18.02.18
14:32
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point. You clearly know what youre talking about, why throw away your intelligence on just posting videos to your weblog when you could be giving us something informative to read?
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian discount pharmacies</a>
approved canadian online pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies on line</a>
383. Alinapef
13.02.18
22:12
Hello. And Bye.
382. MarionBoync
12.02.18
01:08
continuously i used to read smaller content that also clear their motive, and that is also happening with this piece of writing which I am reading now.
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>bitcoin trade chart</a>
buy bitcoins online instantly
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">bitcoin trade price</a>
381. Darrelldrype
12.02.18
00:00
naturally like your web site however you need to test the spelling on several of your posts. A number of them are rife with spelling problems and I to find it very troublesome to inform the reality nevertheless I will definitely come back again.
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>how to purchase bitcoin</a>
bitcoin trading
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">bitcoin trading</a>
380. MarionBoync
11.02.18
23:45
Howdy! Quick question that's entirely off topic. Do you know how to make your site mobile friendly? My website looks weird when viewing from my apple iphone. I'm trying to find a template or plugin that might be able to resolve this problem. If you have any recommendations, please share. Appreciate it!
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>bitcoin trading bots</a>
how to buy bitcoins with paypal
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">bitcoin tradingview</a>
379. Darrelldrype
11.02.18
22:35
Your style is very unique in comparison to other folks I have read stuff from. Many thanks for posting when you have the opportunity, Guess I'll just bookmark this page.
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>where to buy bitcoins</a>
buy bitcoins with debit card
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">buy cryptocurrency online</a>
378. MarionBoync
11.02.18
22:22
Wonderful, what a webpage it is! This web site gives helpful data to us, keep it up.
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>how to buy bitcoin online</a>
where to buy bitcoin
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">how to buy bitcoin stock</a>
377. Darrelldrype
11.02.18
21:10
Amazing! This blog looks just like my old one! It's on a totally different subject but it has pretty much the same layout and design. Superb choice of colors!
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>where to buy bitcoin</a>
how do i buy bitcoin
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">buy bitcoins instantly no verification</a>
376. MarionBoync
11.02.18
21:00
Hi! Would you mind if I share your blog with my facebook group? There's a lot of people that I think would really enjoy your content. Please let me know. Cheers
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>bitcoin trading price</a>
how do i buy bitcoins
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">how to buy cryptocurrency</a>
375. Darrelldrype
11.02.18
18:35
Keep on working, great job!
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>litecoin trade</a>
how to purchase bitcoin
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">best bitcoin trade platform</a>
374. MarionBoync
11.02.18
18:25
If you are going for most excellent contents like I do, only pay a visit this website all the time for the reason that it gives feature contents, thanks
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>bitcoin trading bots</a>
where to buy bitcoins safely
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">how to buy bitcoin stock</a>
373. Darrelldrype
11.02.18
17:20
My brother suggested I would possibly like this web site. He was totally right. This submit actually made my day. You cann't believe just how a lot time I had spent for this information! Thank you!
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>how to buy ripple cryptocurrency</a>
bitcoin trade chart
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">buy bitcoins instantly no verification</a>
372. MarionBoync
11.02.18
17:08
Hello, i feel that i noticed you visited my weblog so i came to return the desire?.I'm trying to to find things to improve my website!I suppose its good enough to make use of a few of your ideas!!
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>how to buy a bitcoin</a>
bitcoin exchanges
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">buy bitcoins with debit card</a>
371. Darrelldrype
11.02.18
16:05
Very rapidly this site will be famous amid all blogging visitors, due to it's good content
<a href=http://howtobuybitcoinshelp.com/>how do i buy bitcoins</a>
buy litecoin
<a href="http://howtobuybitcoinshelp.com/">bitcoin trading for beginners</a>
370. Canadamig
11.02.18
14:56
I was recommended this website by my cousin. I'm not sure whether this post is written by him as nobody else know such detailed about my difficulty. You're amazing! Thanks!
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>legitimate canadian mail order pharmacies</a>
canadian pharmacies online prescriptions
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian drugstore</a>
369. Canadianbrips
11.02.18
14:42
Hi! This post couldn't be written any better! Reading through this post reminds me of my good old room mate! He always kept chatting about this. I will forward this write-up to him. Pretty sure he will have a good read. Thanks for sharing!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>northwest pharmacy canada</a>
canadian pharmacy viagra
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies that ship to us</a>
368. Canadamig
11.02.18
13:43
I believe that is one of the so much significant information for me. And i am satisfied reading your article. However wanna remark on some common things, The website taste is wonderful, the articles is actually nice : D. Just right task, cheers
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadadrugs</a>
canada pharmacies online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadapharmacy</a>
367. Canadianbrips
11.02.18
13:22
This is very interesting, You're a very professional blogger. I have joined your feed and look ahead to in quest of more of your magnificent post. Additionally, I've shared your web site in my social networks
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canadian viagra</a>
canada drug pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian viagra</a>
366. Canadamig
11.02.18
12:31
It's going to be end of mine day, but before finish I am reading this great piece of writing to improve my knowledge.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian drugstore</a>
canadian pharmacy viagra
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canada drugs</a>
365. Canadianbrips
11.02.18
12:03
This blog was... how do you say it? Relevant!! Finally I've found something that helped me. Kudos!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canadian drugs</a>
list of approved canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies shipping to usa</a>
364. Canadamig
11.02.18
11:20
It's not my first time to pay a quick visit this site, i am visiting this site dailly and take nice facts from here every day.
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>canadian pharmacies legitimate</a>
canadian pharmacies legitimate
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">safe canadian online pharmacies</a>
363. Canadianbrips
11.02.18
10:46
It's going to be finish of mine day, except before ending I am reading this great post to increase my experience.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>northwestpharmacy</a>
canadian cialis
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">best canadian pharmacies online</a>
362. Canadamig
11.02.18
10:09
An interesting discussion is definitely worth comment. I think that you need to write more about this topic, it may not be a taboo matter but generally people do not speak about such subjects. To the next! Cheers!!
<a href=http://canadianpharmacyntx.com/>safe canadian online pharmacies</a>
canadian pharmacy online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacy meds</a>
361. Canadianbrips
11.02.18
09:26
Hello there! Do you use Twitter? I'd like to follow you if that would be ok. I'm definitely enjoying your blog and look forward to new updates.
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>top rated online canadian pharmacies</a>
cialis canadian pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">cialis canadian pharmacy</a>
360. Canadianbrips
11.02.18
08:21
WOW just what I was looking for. Came here by searching for %meta_keyword%
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>pharmacy canada</a>
canadian drugstore
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada drugs online</a>
359. Canadianbrips
11.02.18
07:15
Excellent article. I'm going through some of these issues as well..
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>canada pharmacies</a>
canada online pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian drugs</a>
358. Canadianbrips
11.02.18
06:12
Someone essentially help to make severely posts I would state. That is the very first time I frequented your website page and so far? I surprised with the analysis you made to make this actual put up amazing. Great task!
<a href=http://canadianpharmacymsn.com/>list of approved canadian pharmacies</a>
canadian pharmacies that are legit
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies</a>
357. Canadianbrips
11.02.18
05:08
Woah! I'm really loving the template/theme of this website. It's simple, yet effective. A lot of times it's very difficult to get that "perfect balance" between user friendliness and visual appearance. I must say that you've done a fantastic job with this. In addition, the blog loads very fast for me on Firefox. Exceptional Blog!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian pharmacies mail order[/url]
canadian drugs
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">no 1 canadian pharcharmy online</a>
356. Canadianbrips
11.02.18
04:03
This is a topic that's near to my heart... Many thanks! Where are your contact details though?
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]most reliable canadian pharmacies[/url]
canadian cialis
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">best canadian pharmacies online</a>
355. Canadianbrips
11.02.18
02:59
Very soon this site will be famous amid all blog viewers, due to it's pleasant articles
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian pharmacies mail order[/url]
the canadian pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian online pharmacies</a>
354. Canadianbrips
11.02.18
01:55
I’m not that much of a online reader to be honest but your blogs really nice, keep it up! I'll go ahead and bookmark your website to come back in the future. Many thanks
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian drugs[/url]
best canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada pharmacies</a>
353. Canadamig
11.02.18
01:34
Hey are using Wordpress for your site platform? I'm new to the blog world but I'm trying to get started and create my own. Do you require any html coding expertise to make your own blog? Any help would be really appreciated!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian pharmacies that are legit[/url]
most reliable canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">highest rated canadian pharmacies</a>
352. Canadianbrips
11.02.18
00:36
Wonderful website you have here but I was wanting to know if you knew of any forums that cover the same topics discussed in this article? I'd really love to be a part of group where I can get responses from other experienced individuals that share the same interest. If you have any suggestions, please let me know. Kudos!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian pharmacy[/url]
canadian drug store
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies that ship to us</a>
351. Canadamig
11.02.18
00:17
Everything is very open with a precise explanation of the issues. It was definitely informative. Your website is very helpful. Thanks for sharing!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canada pharmacies online[/url]
canadian pharmacy online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian discount pharmacies</a>
350. Canadianbrips
10.02.18
23:18
I love looking through a post that will make people think. Also, many thanks for allowing me to comment!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]list of approved canadian pharmacies[/url]
list of reputable canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian online pharmacy</a>
349. Canadamig
10.02.18
23:02
I am regular visitor, how are you everybody? This post posted at this website is in fact good.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]the canadian pharmacy[/url]
canadian pharmacy no prescription
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canada drugs</a>
348. Canadianbrips
10.02.18
22:00
I think the admin of this site is really working hard in support of his web site, as here every data is quality based material.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian drugs[/url]
canadian pharmacy meds
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">online pharmacies canada</a>
347. Canadamig
10.02.18
21:47
I was able to find good advice from your content.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]discount canadian pharmacies[/url]
canadian pharmacies legitimate
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canada drugs</a>
346. Canadianbrips
10.02.18
20:43
This design is spectacular! You most certainly know how to keep a reader entertained. Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost...HaHa!) Wonderful job. I really loved what you had to say, and more than that, how you presented it. Too cool!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]cialis canadian pharmacy[/url]
canadian pharmacies vipps
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada pharmacies</a>
345. Canadamig
10.02.18
20:32
Unquestionably imagine that which you stated. Your favourite reason appeared to be on the internet the simplest thing to keep in mind of. I say to you, I certainly get annoyed even as people consider worries that they plainly do not know about. You managed to hit the nail upon the highest as neatly as defined out the entire thing without having side-effects , people could take a signal. Will likely be again to get more. Thank you
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]trust pharmacy canada[/url]
online canadian pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian drugstore</a>
344. Canadianbrips
10.02.18
19:26
This site was... how do I say it? Relevant!! Finally I've found something that helped me. Thanks!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]best canadian pharmacies online[/url]
canada pharmacies online prescriptions
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian drugs</a>
343. Canadamig
10.02.18
19:17
When some one searches for his vital thing, therefore he/she wishes to be available that in detail, thus that thing is maintained over here.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]buy prescription drugs from canada[/url]
northwestpharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies that ship to the us</a>
342. Canadianbrips
10.02.18
18:08
I think the admin of this website is in fact working hard for his website, for the reason that here every data is quality based data.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canada pharmacy[/url]
canada pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian online pharmacies</a>
341. Canadamig
10.02.18
18:01
I've been surfing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It's pretty worth enough for me. Personally, if all webmasters and bloggers made good content as you did, the net will be much more useful than ever before.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian drug store[/url]
approved canadian online pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies legitimate</a>
340. Canadianbrips
10.02.18
16:51
When I originally commented I clicked the "Notify me when new comments are added" checkbox and now each time a comment is added I get three e-mails with the same comment. Is there any way you can remove people from that service? Thanks!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian drugs[/url]
global pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">top rated online canadian pharmacies</a>
339. Canadamig
10.02.18
16:45
What's up, everything is going nicely here and ofcourse every one is sharing information, that's truly good, keep up writing.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]legitimate canadian mail order pharmacies[/url]
canadian viagra
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">buy prescription drugs from canada</a>
338. Canadianbrips
10.02.18
15:33
Hi there this is kinda of off topic but I was wondering if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML. I'm starting a blog soon but have no coding experience so I wanted to get guidance from someone with experience. Any help would be enormously appreciated!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]pharmacy canada[/url]
canada pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">online canadian pharmacy</a>
337. Canadamig
10.02.18
15:30
Hi there! I could have sworn I've visited this site before but after browsing through many of the posts I realized it's new to me. Anyways, I'm definitely pleased I discovered it and I'll be book-marking it and checking back often!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian pharmacy no prescription[/url]
canadian pharmacy king
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">highest rated canadian pharmacies</a>
336. Canadianbrips
10.02.18
14:16
This piece of writing will help the internet people for building up new weblog or even a weblog from start to end.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian drugs[/url]
most reliable canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada drugs online</a>
335. Canadamig
10.02.18
14:14
Remarkable! Its genuinely awesome article, I have got much clear idea regarding from this piece of writing.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]the canadian pharmacy[/url]
canada pharmacies online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">highest rated canadian pharmacies</a>
334. Canadamig
10.02.18
12:59
What's up colleagues, its fantastic paragraph concerning tutoringand completely defined, keep it up all the time.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]online pharmacies[/url]
trust pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies legitimate</a>
333. Canadianbrips
10.02.18
12:58
You've made some really good points there. I checked on the internet to learn more about the issue and found most individuals will go along with your views on this web site.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]most reliable canadian pharmacies[/url]
the canadian pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacies</a>
332. Canadamig
10.02.18
11:43
Incredible! This blog looks just like my old one! It's on a entirely different subject but it has pretty much the same layout and design. Wonderful choice of colors!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian drug store[/url]
canadian online pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadadrugs</a>
331. Canadianbrips
10.02.18
11:42
I'm extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Anyway keep up the nice quality writing, it's rare to see a nice blog like this one these days.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian online pharmacy[/url]
canadian pharmacies on line
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada drugs online</a>
330. Canadamig
10.02.18
10:28
My family every time say that I am wasting my time here at net, but I know I am getting know-how daily by reading thes nice articles or reviews.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadapharmacy[/url]
canadian pharmacies vipps
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">approved canadian online pharmacies</a>
329. Canadianbrips
10.02.18
10:25
Very nice post. I just stumbled upon your blog and wished to say that I have really enjoyed surfing around your blog posts. In any case I'll be subscribing to your rss feed and I hope you write again soon!
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]online canadian pharmacy[/url]
no 1 canadian pharcharmy online
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">most reliable canadian pharmacies</a>
328. Canadamig
10.02.18
09:14
I am really enjoying the theme/design of your web site. Do you ever run into any web browser compatibility problems? A few of my blog audience have complained about my blog not operating correctly in Explorer but looks great in Opera. Do you have any ideas to help fix this issue?
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadapharmacy[/url]
canadian pharmacies online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">online canadian pharmacies</a>
327. Canadianbrips
10.02.18
09:09
I am not sure where you're getting your information, but great topic. I needs to spend some time learning more or understanding more. Thanks for wonderful information I was looking for this info for my mission.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]list of approved canadian pharmacies[/url]
canada pharmacy
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">northwestpharmacy</a>
326. Canadamig
10.02.18
07:59
I don't even know how I ended up here, but I thought this post was good. I do not know who you are but definitely you're going to a famous blogger if you aren't already ;) Cheers!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian pharmacy meds[/url]
list of reputable canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canada drug</a>
325. Canadianbrips
10.02.18
07:52
Nice weblog here! Additionally your site loads up fast! What host are you the usage of? Can I am getting your associate hyperlink to your host? I want my site loaded up as quickly as yours lol
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian pharmacies[/url]
canadian pharmacy no prescription
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">northwestpharmacy</a>
324. Canadamig
10.02.18
06:44
I have been browsing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It's pretty worth enough for me. In my opinion, if all website owners and bloggers made good content as you did, the internet will be much more useful than ever before.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]highest rated canadian pharmacies[/url]
pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">the canadian pharmacy</a>
323. Canadianbrips
10.02.18
06:36
Right now it looks like Expression Engine is the best blogging platform out there right now. (from what I've read) Is that what you are using on your blog?
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]top rated online canadian pharmacies[/url]
online pharmacies canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">cialis canadian pharmacy</a>
322. Canadamig
10.02.18
05:30
If you desire to grow your know-how just keep visiting this web page and be updated with the newest information posted here.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canada drug[/url]
canadian pharmacies online prescriptions
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">legitimate canadian mail order pharmacies</a>
321. Canadianbrips
10.02.18
05:21
Hello to all, how is everything, I think every one is getting more from this website, and your views are pleasant for new visitors.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]pharmacy canada[/url]
most reliable canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian online pharmacies</a>
320. Canadamig
10.02.18
04:15
Wow that was strange. I just wrote an incredibly long comment but after I clicked submit my comment didn't appear. Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyway, just wanted to say excellent blog!
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadian pharmacies online prescriptions[/url]
canadian pharmacies vipps
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">best canadian pharmacies</a>
319. Canadianbrips
10.02.18
04:05
It's genuinely very complicated in this busy life to listen news on TV, thus I only use world wide web for that purpose, and get the hottest news.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]top rated online canadian pharmacies[/url]
highest rated canadian pharmacies
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">top rated online canadian pharmacies</a>
318. Canadamig
10.02.18
02:59
My family members every time say that I am wasting my time here at net, but I know I am getting knowledge all the time by reading such nice articles.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canadadrugs[/url]
canadian pharmacies online prescriptions
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">legitimate canadian mail order pharmacies</a>
317. Canadianbrips
10.02.18
02:50
Hi, I want to subscribe for this web site to obtain latest updates, so where can i do it please help.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian pharmacy[/url]
pharmacy canada
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canada pharmacies</a>
316. Canadamig
10.02.18
01:44
continuously i used to read smaller articles that also clear their motive, and that is also happening with this post which I am reading here.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]legitimate canadian mail order pharmacies[/url]
canadian pharmacy
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies that are legit</a>
315. Canadamig
10.02.18
00:28
Nice blog right here! Additionally your site a lot up very fast! What web host are you the usage of? Can I am getting your associate link to your host? I desire my website loaded up as quickly as yours lol
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]discount canadian pharmacies[/url]
approved canadian online pharmacies
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies legitimate</a>
314. Canadianbrips
10.02.18
00:19
Hi there, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just curious if you get a lot of spam responses? If so how do you prevent it, any plugin or anything you can suggest? I get so much lately it's driving me mad so any help is very much appreciated.
[url=http://canadianpharmacymsn.com/]canadian online pharmacies[/url]
canadian viagra
<a href="http://canadianpharmacymsn.com/">canadian pharmacy uk delivery</a>
313. Canadamig
09.02.18
23:13
Awesome! Its really amazing paragraph, I have got much clear idea about from this paragraph.
[url=http://canadianpharmacyntx.com/]canada drug pharmacy[/url]
canada pharmacies online
<a href="http://canadianpharmacyntx.com/">canadian pharmacies online prescriptions</a>
312. Trevormig
09.02.18
16:18
Wonderful blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News? I've been trying for a while but I never seem to get there! Appreciate it
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]viagra over the counter[/url]
viagra or cialis price
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">viagra pills</a>
311. Trevormig
09.02.18
15:17
My partner and I stumbled over here by a different web page and thought I might as well check things out. I like what I see so now i am following you. Look forward to finding out about your web page for a second time.
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]cheap viagra[/url]
viagra overnight
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">viagra for men</a>
310. Trevormig
09.02.18
15:03
When I initially left a comment I appear to have clicked on the -Notify me when new comments are added- checkbox and now every time a comment is added I recieve four emails with the same comment. There has to be a way you are able to remove me from that service? Kudos!
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]viagra tablets[/url]
viagra is expensive
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">viagra over counter</a>
309. Trevormig
09.02.18
14:01
Great article. I'm facing some of these issues as well..
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]how to take viagra for maximum effect[/url]
viagra side effects for men
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">online viagra</a>
308. Trevormig
09.02.18
13:48
Hello to all, because I am genuinely keen of reading this blog's post to be updated regularly. It carries nice data.
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]generic viagra prices[/url]
viagra 25mg cost
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">superdrug viagra</a>
307. Trevormig
09.02.18
12:46
I simply couldn't depart your site prior to suggesting that I really enjoyed the usual information a person provide to your visitors? Is gonna be back incessantly to check up on new posts
[url=http://viagrasildenafilbsl.com/]over the counter viagra[/url]
viagra and melanoma
<a href="http://viagrasildenafilbsl.com/">viagra 100mg</a>
Добави коментaр 
От:
Коментар:
Въведете кода от картинката в ляво

 
0.064