ФОРУМ НА СТРАДАЩИТЕ ОТ ХРОНИЧНА ДИАРИЯ

 
ФОРУМ НА СТРАДАЩИТЕ ОТ ХРОНИЧНА ДИАРИЯ

 
Рейтинг: 3.00
(2814)
Изследвайте се за непоносимост към глутен!
Глутен и глутенова непоносимост- какво трябва да знаем?
БИЛКИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНА ДИАРИЯ
ОФИЦИАЛНА ГРУПА-ЦЬОЛИАКИЯ
Връзки



ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМАТА / Заболявания на червата, апендикса и перитонеума

Заболявания на червата, апендикса и перитонеума
28.02.09 11:29

Автор:Д-р И.Хубавенска
Вземи в gLOG
Д-р И.Хубавенска
Заболявания на червата, апендикса и перитонеума

Анатомия на тънкото черво
 Тънкото черво е с дължина между 300 и 900 см. Началната му част е дуоденумът – 20 см, следва еюнумът и илеумът, който завършва с илеоцекалната клапа, която има сфинктерни механизми.
 Кръвоснабдяването на тънкото черво се осъществява от гастродуоденалната артерия и горната мезентериална артерия.Венозният дренаж се осъществява от v.portae.

 Основната роля на тънкото черво е смилането и резорбцията на хранителни вещества. Извършва се във високите отдели на червото.
 Смилането зависи от контрола на рН на средата и адекватната секреция на жлъчка и панкреатичен сок.
 Абсорбцията на хранителните вещества се извършва чрез проста дифузия, или активен транспорт.
 В този процес участват ензимни системи.

 Тънкото черво е изградено от 4 слоя:
 -лигавица- по нея има множество въси, които увеличават повърхността й. Между въсите се оформят криптите на Либеркюн, които достигат до muscularis mucosae. Повърхността на лигавицата е тапицирана от цилиндричен епител, който включва следните видове клетки: ентероцити и чашковидни клетки, локализирани във въсите и криптите. Те са изпълнени със слуз, муцин и ГАГ. Клетките на Панет са локализирани в дъното на криптите, недиференцирани клетки, локализирани в основите на въсите и криптите, ендокринни клетки / в криптите/.

 Ламина проприя е съединителна тъкан, богата на колаген.
   Мускуларис мукозе разделя лигавицата от субмукозата.
 Субмукозата е съставена от съединителна тъкан, кръвоносни и лимфни съдо-ве. Сред нея са разположени нервните фибрили на Майснеровия плексус.
 Мускулният слой е съставен от циркулярни и надлъжни гладко мускулни влакна, сред които се намира Миентеричния плексус.
 Серозната обвивка на червото е продължение на перитонеума.

Биопсична диагностика на тънкото черво
   Биопсията се взема на нивото на дуоденума, от където могат да се вземат биопсии от различни участъци и нива, както и от еюналната връзка.
 Срезът трябва да бъде правилно ориентиран, фиксирането на материала да става в подходящ разтвор, което да позволява извършването и на хистохимични и ензимни методи на изследване.
 Биопсичният материал трябва да включва цялата лигавица, мускуларис мукозе и по възможност и част от субмукозата.
Аномалии в развитието на тънкото черво
 Атрезия на тънкото черво- много рядка малформация.
 Дивертикули- рядка малформация, която е без клинична изява.Открива се случайно при рентгеново изследване. По-чести са в дуоденума. Биват единични и множествени.
 Микроскопски –представят се като истински дивертикули, в които се задържа храна, с последващо от това вторично възпаление или обструкция на жлъчни пътища и иктер.

 Мекелов дивертикул – развива се на базата на остатъци от дуктус омфаломезентерикус. Локализира се в илеума на 60-90 см от илеоцекалната клапа. Представлява тънка фиброзна връв или може да бъде много широк с дължина 5-6 см.
 Стената му е изградена от слоеве, характерни за тънкото черво. В някои случаи могат да се открият островчета от стомашна лигавица или панкреатична тъкан. В лигавицата има язви, предизвикващи кръвоизливи. Може да се развие възпаление, което клинично симулира апендицит.


Възпалителни заболявания на тънкото черво
 Тънкото черво може да бъде въвлечено в редица инфекциозни заболявания като салмонела, коремен тиф, холера, които са обект на изучаване в инфекциозната патология.
 Възпалението на тънкото черво може да се предизвика от стафилококи, стрептококи, гъбички, туберкулозен микобактерий. Значение имат и редица токсини, алиментарни фактори, наследствена непълноценност на ферментните системи.
 Възпалението е неспецифично и специфично, а по протичане- остро и хронично. Може да обхване различни отдели на червото и да протече като дуоденит, еюнит, илеит или гастродуоденит и ентероколит.
Остър ентерит
 В зависимост от възпалителния ексудат бива:
 катарален;
 фибринозен;
 фоликуларен;
 псевдомембранозен;
 язвен;
 некротичен.


 Катарален ентерит
 Лигавицата на червото е зачервена, оточна обилно покрита със слуз.
 Микроскопски в лигавицата – слуз, оток, хиперемия на съдовете
 Фоликуларен Налице и хиперплазия на лимфни фоликули и Пайерови плаки, лигавицата е инфилтрирана от възпалителни клетки, които обхващат и лимфните фоликули.
 Псевдомембранозен
 Лигавицата е покрита със сиво жълтеникави мембрани с дебелина няколко мм, които лесно се отделят. Под тях -наличие на ерозии и язви.
 Микроскопски- наличие на фибрин, слуз и левкоцити. Епителът е десквамиран, разязвен, около язвите – наличие на остро възпаление и кръвоизливи. Лигавицата в съседство е оточна, инфилтрирана с левкоцити.

 Язвен ентерит
 По лигавицата на тънкото черво се виждат надлъжни и много рядко напречно разположени язви. Те се с различна дълбочина и могат да предизвикат перфорация на червото.
 Микроскопски –около и в язвите са налице кръвоизливи и разязвявания, около които е налице остро възпаление с обилно количество слуз и левкоцити.
  Некротичен
 Червото е раздуто.Изпълнено с хематинни материи и кръв. Стената му е изтънена, къслива с тъмночервен до черен цвят.
 Микроскопски- некроза на ниво лигавица.По-късно се оформят язви, в дъното на които има мононуклеарни клетки, оток, кръвоизливи. В кръвоносните съдове- тромбоваскулит.В мезентериалните лимфни възли- хиперплазия на фоликулите и остър лимфаденит.

Усложнения на ентеритите
 Кръвоизливи
 Перфорации с перитонит
 Дехидратация
 Цикатриксиални и обструктивни промени
 Хронифициране
 Хроничен ентерит
  Под това понятие се обединяват най-общите промени в лигавицата на тънкото черво, които имат не само възпалителен характер. Включват се и вазомоторно трофични разстройства, които водят до атрофия и структурно преустройство на лигавицата.
  Етиология:
  Най-често хроничният ентерит се явява като усложнение на острия или други заболявания: гастрит, стомашни или дуоденални язви, хепатити, цирози, колагенози. Рядко може да бъде самостоятелно заболяване.

 Класификация:
 Морфологичната характеристика на хроничните ентерити включва следните форми:
 -хроничен ентерит без атрофия;
 -хроничен ентерит с парциална атрофия
 - хроничен ентерит със субтотална атрофия
.

 Хроничен ентерит без атрофия
 Макроскопски лигавицата не показва особени промени. Микроскопски – чревните въси са с различна форма и големина, деформирани, изглеждат като изгладени. Атрофичният процес може да обхваща и криптите, поради което те стават много плитки и силно се редуцират.Налице е обилна кръглоклетъчна инфилтрация в собствения слой на лигавицата
 Хроничен ентерит със субтотална атрофия
 Макроскопски – лигавицата е гладка, лъскава, белезникава, силно изгладена.
 Микроскопски- въсите са изгладени до липсващи. Налице е хроничен възпалителен процес, който е значително по- добре представен.

Ентерит с неизяснена етиология /Болест на Wipple/
 Водещо значение за възникването на заболяването има имунния дефицит и прибавена бактериална инфекция.
 Боледуват по-често мъже във възрастта между 25 и 60 години.
 Клинично заболяването протича с нарушен метаболизъм на липиди, което води до стеаторея.
 Макроскопски - стената на тънкото черво е неравномерно задебелена, а в някои участъци атрофична. Мезентериалните лимфни възли са уголемени с жълтеникав цвят. По-късно болестният процес протича като полисерозит.
 Микроскопски- въсите на тънкото черво са задебелени и скъсени, а криптите са стеснени. В лигавицата – наличие на макрофаги, в чиято цитоплазма има ПАС положителни материи. Структурата на лимфните възли в мезентериума е заличена, поради наличие на атрофия и фиброза.

Болест на Crohn
 Болестта на Crohn е идиопатично хронично, улцеро-стенозиращо възпаление, което засяга целия храносмилателен тракт. Терминът терминален илеит остава след първото описание на болестта през 1932 година. Предвид скокообразният характер на измененията се описва още като регионален илеит ( при тънко-чревна локализация) и сегментен колит (грануломатозен колит) при засягане на дебелото черво.
 Заболяването е неравномерно разпространено в света. Боледуват по-често евреи и бялото население. То е рядко срещано в Африка и Южна Америка, но на последък честота му заплашително нараства. Засяга по-често индивиди между 20-30 години, макар че има болни, при които болестта започва и над 50 години.

 Етиология- неизяснена. Допуска се роля на редица фактори като инфекции, начин на хранене, психологични и имунологични нарушения.
 Морфогенеза – В морфогенезата на заболяването водеща роля има състоянието на местния имунитет, при което възпалителния процес се развива по типа на реакциите на свръхчувствителност от забавен или бърз тип. Доказано е, че се появяват антитела срещу тъканите на чревната стена и се отлагат антиген –антитяло комплекси върху базалната мембрана на епитела на лигавицата. Предполага се и значението на имунния дефицит и ролята на генетичния фактор.
 Основно място в пато-морфогенезата на заболяването има увреждането на лимфната тъкан и лимфните съдове на червото. Настъпва лимфостаза със силен оток, особено в субмукозата, вторични улцерации в лигавицата и грануломатозен възпалителен процес,последван от фиброза.
 Най-честата локализация е терминалният илеум, но могат да се засегнат всички отдели на храносмилателната система.

 Макроскопски стената на червото е силно задебелена. По серозата се виждат малки, колкото просено зърно, белезникави възелчета, наподобяващи милиарни туберкули. По лигавицата има множество линеарни улцерации, които са заобиколени от надигнати поради отока и възпалителния инфилтрат островчета от лигавицата. Тя прилича на калдаръмена или паважна настилка. В последствие в чревната стена разраства съедининелна тъкан, което води до ограничени, единични или множествени стриктури. Червото е задебелено, ригидно, прилича на маркуч или на лула.


 Микроскопски
 В лигавицата се виждат язвички, които могат да достигнат до субмукозата. Около разязвяванията е налице хроничен възпалителен инфилтрат, представен от макрофаги, много малко сегментоядрени левкоцити и единични гигантски клетки. По-рядко се виждат фисури,които представляват улцерации, започващи от лигавицата и стигащи до субмукозата, а по-рядко и до мускулния слой на червото. Стената на фисурите е некротична тъкан около която в субмукозата се развива грануломатозно възпаление.


 Грануломите наподобяват на туберкули или саркоидни грануломи тъй като са съставени от епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс, но в тях липсва казеозна некроза. В запазената в съседство лигавица е налице атрофия на въсите, криптите са разширени и деформирани. Мускулният слой на лигавицата е хипертрофирал, а субмукозата е оточна и задебелена поради наличие на хроничен възпалителен процес в нея. Освен грануломи се виждат и хиперплазирали лимфни фоликули. Стените на артериолите са фиброзно задебелени, с перивазална инфилтрация от лимфоцити и плазмоцити.

 Заболяването има хроничен ход, поради което промените завършват с фиброза и склероза. Това води до частична стеноза на чревния лумен и последващ синдром на лоша абсорбция. Улцерациите и фисурите могат да причинят перфорация на чревната стена с развитието на перитонит или да се формират сраствания и фистулни ходове между чревните бримки. В лигавицата около язвите са налице диспластични промени , на базата на които може да се развие карцином.

Диференциална диагноза
 Болестта на Crohn трябва да се отдиференцира от:
 1. Чревна туберкулоза – тя се локализира в илеоцекалната област, а Болестта на Crohn – в целия храносмилателен тракт. И при двете заболявания е налице грануломатозно възпаление.( при туберкулите има казеозна некроза).
 2. Саркоидоза – локализира се в лимфните възли и белите дробове.
 3.Улцерозен колит При болестта на Crohn улцерациите са дълбоки и достигат до мускулния слой, докато при УК са на ниво лигавица. При болестта на Crohn възпалението е с грануломатозен характер, докато при УК се наблюдат криптабсцеси.

Синдром на лошото всмукване
 Възникването на синдрома се свързва с различни причини, които водят до нарушена абсорбция на хранителни вещества, особено на минералите, витамините, солите и белтъците.
 Клинически протича с диария, стеаторея, загуба на тегло.
 Малабсорбцията има две клинични форми:
 - първична – вродена и се дължи на ензимен дефицит.
 - вторична – дължи се на увреждане на лигавицата на тънкото черво, вследствие на което възниква вторичен ензимен дефицит.
 Морфология – картина на хроничен еюнит.
Глутенова ентеропатия -първична ентеропатия (цьолиакия)
 Етиология
 Дължи е на непоносимост към глутеновата храна (хляб) и по-точно към глиадина, който се съдържа в глутена. Това е генетично обусловено заболяване или възниква на базата на автоимунна реакция.
 Клиничната картина е разнообразна и се проявява с диария, загуба на тегло, стеаторея. В някои случаи е налице желязодефицитна анемия, остеомалация и кръвоизливи. Доказано е високо ниво на имуноглобулин А и отлагането му върху базалната мембрана на епитела на тънкочревните въси и крипти.
 Микроскопски – Налице е хроничен еюнит с парциална или субтотална атрофия. В клетъчния инфилтрат доминират лимфоцитите и плазмоцитите, увеличени са клетките на Панет. Редукцията им е показание за лоша регенераторна способност на лигавицата.

Съдови заболявания на тънкото черво
Мезентериална тромбоза

 Етиология- дължи се на запушване на артериалната съдова мрежа или на венозния дренаж на тънкото черво. Тя е по-честа при мъже.
 Морфогенеза В 60% от пациентите тромбоемболията е артериална и се дължи на атеросклероза на аортата и СС заболявания. По-честа е у възрастни мъже и се дължи на запушване на артерия мезентерика супериор. В 40% мезентериалната тромбоза е венозна и възниква след коремни операции. В началото тромби се развиват в оперативното поле, след което се разпространяват чрез кръвния ток в големите венозни съдове. Венозната тромбоза е по-честа при млади индивиди.

 Клинично мезентериалната тромбоза протича с картина на остър корем- болка, гадене, повръщане, а понякога и диария. Развива се паралитичен илеус и шок. Смъртността е изключително висока.

Тумори на тънкото черво

 Доброкачествени
 Епителни- аденоми;
 Мезенхимни – лейомиоми, липоми, хемангиоми и др.
 Злокачествени тумори на тънкото черво
Най-често срещаните са епителните, които се локализират в тънкото черво и около папила Фатери.
 Макроскопски

Микроскопски
 Усложнения:
 Механичен иктер
 Метастази
Лимфоми на тънкото черво
 Това е втората по честота локализация след стомаха. По-чести са в детската възраст и млади индивиди.Срещат се по-често при мъжете. Развиват се значително по-бързо от карциномите, растат в началото субмукозно, след което разрушават лигавицата и мускулния слой на червото.
 Микроскопски- касае се за В клетъчен лимфом с висока степен на малигненост.

Ендокринни тумори на тънкото черво
 Карциноид
 Това е тумор на АПУД системата.Изграден е от ентерохромафинни клеки, които секретират серотонин, водещ до карциноиден синдром.

 Макроскопски – единичен рядко множествен възел с плътна консистенция и големина около 2,5 см. Разположен е в дълбоките отдели на лигавицата и субмукозата. На срез има жълтеникав цвят.

 Микроскопски- представен е от гнезда, повлекла или розетки от еднакви клетки с еозинофилна гранулирана цитоплазма .Ядрата са овални. Гранулите секретират сребърни соли и се оцветяват в тъмно кафяво до черно по Гримелиус. Имунохистохимично се доказва с хромогранин.

Клинична патология на дебелото черво
 Анатомия и физиология
 Дебелото черво от цекума до ануса има дължина около 150 см. За разлика от тънкото черво то има 3 особености- наличие на 3 надлъжни тение коли, хаустри и апендицис епиплоицес.
 Кръвоснабдяването се осъществява от a. mesenterica inferior. Дебелото черво освен основната си колекторна роля има и абсорбтивни функции, главно резорбция на вода и електролити от фекалното съдържимо. През ректалната лигавица се резорбират и лекарствени вещества. Дебелото черво е изградено от лигавичен слой, мускуларис мукозе, субмукоза и сероза.
Вродени аномалии на дебелото черво
 Атрезия на ануса- среща се по-рядко.По-често е оклузията на ректалния канал, която включва агенезия, атрезия или стеноза на ректума.
 Дивертикули на дебелото черво – представляват множествени, малки, сакоподобни изпъквания на червото.
 Мегаколон (болест на Хиршпрунг) боледуват по-често момчета веднага след раждането. Клинична картина- запек, подуване на корема и повръщане. Причината за вродения мегаколон е липсата на ганглийни клетки на миентеричния плексус на чревната стена.
 Мегаколон (болест на Хиршпрунг) Макроскопски червото е силно раздуто с диаметър 15-20 см. Стената в началото е задебелена , но след това изтънява.
Микроскопски диагнозата се доказва с липсата на ганглийни клетки в плексусите на Ауербах и Майснер.
 Атрезия на ануса- среща се по-рядко. По-често е оклузията на ректалния канал, която включва агенезия, атрезия или стеноза на ректума.
 Дивертикули на дебелото черво – представляват множествени, малки, сакоподобни изпъквания на червото.

Възпалителни заболявания на дебелото черво
 Колитите биват :
  Остри
  Хронични
  Недетерминирани

 Остър колит
 Често пъти той се съчетава и със възпаление на тънкото черво и говорим за ентероколит.
 Етиология Колитът може да се предизвика от стафилококи, коли, гъбички, ТБК микобактерий и др.
 Морфология
 Възпалението в зависимост от ексудата бива:
 Серозно
 Фибринозно
 Гнойно

 Хроничен колит
 Етиология
Може да бъде последица на прекаран остър колит или се дължи на функционални разстройства – обстипация, съществено значение имат и инфекциозни, токсични, токсикоалергични фактори и други.
 Морфология
 Хроничният колит протича в две форми:
 - хроничен колит без атрофия
 Макроскопски- лигавицата е оточна, зачервена, покрита със слуз.
 Микроскопски- инфилтрация от лимфоцити и плазмоцити.
 - хроничен колит с атрофия
 Макроскопски – лигавицата е изгладена, атрофична, под нея прозират кръвоносните съдове. Може да има ерозии и петнисти кръвоизливи.
 Микроскопски – атрофична лигавица, с необилна, кръглоклетъчна инфилтрация. Налице е фиброза на стената.Съдовете са кръвонапълнени.
 Недетерминиран колит

Улцерозен колит
 Това е хронично рецидивиращо заболяване с възпалително деструктивен характер, което засяга преди всичко ректума, но се развива и в по-високите отдели на дебелото черво.
 Заболяването засяга млади хора между 20 и 40 години, по-често жени с напрегната умствена работа. Най-разпространен е в Западна Европа, Скандинавия, Великобритания и САЩ.
 Клиника- проявява се с кървава диария, коремни болки и крампи, свързани с дефекацията.
 По-късно се явява треска и загуба на тегло.Симптоматиката може да премине спонтанно, но скоро се появява отново, най-често след стрес.

 Етиология – неизяснена. Между етиологичните фактори се обсъжда ролята на инфекцията, храненето, генетични промени, имунологични фактори и др.
 Морфогенеза
 За възникване на заболяването определяща роля имат нарушенията в нормалния мотилитет на червото и настъпилите във връзка с това съдови разстройства в лигавицата. Вторично се включва и бактериална инфекция. До скоро водеща роля за възникването на заболяването се отдаваше на и
мунологичните процеси, свързани с местна алергия и включването на автоимунни механизми, водещи до увреждане на лигавицата. Тези предположения се базираха на факта, че УК често се съчетава с други алергични и автоимунни заболявания като уртикария, ревматизъм, тиреоидит на Хашимото и др. В много пациенти се откриват автоантитела, които се фиксират върху дебелочревния епител. В днешно време се смята, че имунологичния процес е по-скоро вторична реакция в отговор на възникналите вече изменения в лигавицата.

 Макроскопски- фазовост в промените: най-рано се забелязва оток, силна хиперемия на лигавицата, кръвоизливи, които бързо се последват от образуване на плитки язви, с различна форма и големина, линеарни, по дългата ос на червото. Дъното е некротично, ръбовете им неравни.

 Характерен белег за УК е образуването на псевдополипи. Те биват:
 деструктивни псевдополипи ( образуват се около язвите);
 възпалителни – срещат с е в дъното на някои от язвите, поради разрастване на гранулационна тъкан;
 хиперпластични или аденоматозни
 При оздравяване на язвите се виждат цикатрикси без пълна епителизация. Това води до уплътняване и деформиране на лумена на червото. Поради рецидивиращият ход на заболяването по лигавицата на дебелото черво се наблюдават всички гореописани промени.

 Микроскопски
 Начална фаза с хиперемия и оток в съдовете. Възпалителен инфилтрат от левкоцити, лимфоцити и плазмоцити в цялата дебелина на лигавичния слой, наличие на криптабсцеси, които се срещат и при други заболявания ( пелагра, уремичен колит, дизентерия, Крон и др.). В субмукозния слой – слабо изразена възпалителна инфилтрация или липса на промени. По повърхността на лигавицата – слуз, фибрин, излющени епителни клетки. Криптите са деформирани, участъци с некроза и разязвявания на лигавицата. В ръбовете на язвата- оток с масивна възпалителна инфилтрация от много левкоцити, поради което тя надвисва над язвения дефект като псевдополип. В резултат на регенераторни процеси в лигавицата около язвата се образуват т.н. хиперпластични псевдополити. Мускулният слой е хиперплазирал.

Изводи:
 1.В ранните стадии на болестта доминират некротично язвените промени и криптабсцеси.
 2. Във фазата на ремисия се виждат гранулиращи язви, регенераторни псевдополипи, цикатризация на язвите без пълна епителизация. В собствения слой на лигавицата е налице фиброза и склероза, хиалинизация на съдове, атрофия на лигавицата. Криптите са деформирани.
 3. Често повтарящите се възпалителни промени могат да доведат до диспластични промени в епитела, което предразполага развитието на карцином.
Усложнения:
 Кръвоизливи- водещи до анемия;
 Електролитни нарушения;
 Перфорация на чревната стена;
 Стриктури;
 Чернодробни увреждания- стеатоза, холангит с последваща цироза;
 Малигнизация
Тумори на дебелото черво
 1. Доброкачествени:
 - от мезенхимен произход – липом, леомиом, хемангиом и др.;
 - от епителен произход – аденоми.
 2. Злокачествени:
 - от мезенхимен произход - леомиосарком, липосарком и др.
 - от епителен произход – карциноми
Доброкачествени епителни тумори
 1.Аденоми на дебелото черво
 2. Фамилна полипоза
3. Хамартомни полипи – Peutz jeghers и ювенилните полипи
 4. Хиперпластични полипи


 1.Аденоми на дебелото черво
 - тубуларен;
 вилозен;
 тубуловилозен;
 Според степен на диференциация аденомите биват:
 - високо диференцирани- без дисплазия на епитела;
 - умерено диференцирани – с умерена дисплазия
 -ниско диференцирани – с тежка дисплазия до карцинома ин ситу.

Злокачествени епителни тумори на дебелото черво
 Те са вторите по честота злокачествени новообразувания у човека след карциномите на белите дробове. Срещат се по-често у мъже над 60 години.
 Етиология – неизяснена
 Предразполагащи фактори:
 - полипите на дебелото черво;
 - улцерозен колит;
 - Morbus Crohn;
 -начин на хранене

 Локализират се предимно в ректума, след това ректум сигма, сигма и цекум.
 Макроскопски форми:
 -полипозно папиларна;
 - като цветно зеле;
 - паницовиден рак;
 - язвена форма;
 - скирозен карцином.

 Микроскопски карциномите биват:
 - аденокарцинома in situ;
 - аденокарцином;
 - медуларен карцином;
 - муцинозен карцином;
 - пръстеновидно клетъчен;
 - епидермоиден;
 - адено-сквамозен;
 - дребно клетъчен;
 - недиференциран

Степен на малигненост

1-ва степен – високодиференциран
  (100% жлези)
2-ра степен - умерено диференциран
  ( 75% жлези и 25% солидни структури)
3-та степен – (има 25% жлези и 75% солидни структури)
4-та степен – (100% солидни структури)

 TNM –система
 Тх – няма първичен тумор;
 Т0- няма данни за първичен тумор;
 T is – само до ламина проприя
 T1 – в субмукозата
 Т2 – в туника мускуларис проприя;
 Т3 – преминава в туника мускуларис проприя;
 Т4 – инфилтрира други органи
 N – лимфни метастази
 N0 – няма лимфни метастази
 N1- 1-2 лимфни възела
 N2 – 3-4 лимфни възела
 M – метастази в други органи
 Отчита се инвазия в резекционните линии, перитонеум и съдове.

Усложнения:
 1. Обтурационен илеус
 2. Перфорация с перитонит
 3. Кръвоизливи и анемии
 4. Метастази
Леомиосарком на дебелото черво

 GIST
 Биват доброкачествени и злокачествени.
 Злокачествените са с диаметър повече от 1 см и със субсерозна локализация.
 Доказват се със СД 117, СД 34, виментин, отрицателни са S100 протеин и дезмин.
 При лейомиосаркома е положителен маркера за актин или дезмин.
Клинична патология на апендикса
 Възпалението на апендикса се нарича апендицит. Той бива: остър и хроничен.
 Остър апендицит – често заболяване, което се развива във всяка възраст, но по-често при деца и млади хора.
 Морфогенеза Тя не е добре позната. Роля играе ентералната бактериална флора, която води до автоинфекция. От особено значение са ентерококи и коли бактерии. Причините, които предизвикват автоинфекцията са преди всичко застойни явления в лумена на апендикса. Най-често те се дължат на нарушена перисталтика, прегъване на израстъка, наличие на стерколити и конкременти в лумена му. Повишеното налягане в апендикса, причинено от упоменатите по-горе фактори води до увреждане на епитела на лигавицата и през тези лезии става възможно нахлуването на бактериалната инфекция.
 Първоначално възниква ограничено възпаление – повърхностен афект, а след това то се разпространява и обхваща дифузно стената.

 Макроскопски
 Серозата на апендикса е зачервена, кръвонапълне-на, покрита с фибринозен или фибринозно гноен ексудат.
 При гангренозният апендицит серозата е със зеленикав налеп. Луменът е изпълнен с гноен ексудат. Лигавицата е хиперемирана. Може да има и язвички.

 Микроскопски
 Остър (ранен, повърхностен апендицит) Това е най-леката форма, която може да отзвучи спонтанно. В капиляри и венули- наличие на стаза. В дисталния край на апендикса се вижда зона на т.н. първичен афект- гнойно възпаление в лигавицата и некроза.

 Остър флегмонозен апендицит: Стената на апендикса е дифузно инфилтрирана от левкоцити. Съдовете са хиперемирани, дилатирани. Често пъти в лумена им се откриват тромби.

 Остър гангренозен апендицит: Лигавицата на червото е напълно разрушена. Некрозата обхваща цялата дебелина на стената. Може да достигне до серозата. Налице е инфилтрация от левкоцити.
Усложнения:
 Перфорации с локален или дифузен перитонит;
 Периапендикуларен абсцес – възниква на базата на перфорация на апендикса и сраствания в периапендикуларната зона;
 Самоампутация на апендикса – възниква в следствие на тежка деструкция на стената, при което е възможно откъсване на апендикса. Най-често това става при гангренозния апендицит;
 Емпием – апендиксът е изпълнен с гноен ексудат;
 Периапендицит;
 Септицемия и септикопиемия
Диференциална диагноза
 Острият апендицит трябва да се отличава от други заболявания, които имат подобна клинична картина. Това е мезентериален лимфаденит у малки деца, който възниква при вирусна инфекция и често води до неоснователна оперативна интервенция.
 Десностранна бъбречна колика
 Руптура на яйчникова фоликуларна киста
Хроничен апендицит
 Той се развива на базата на прекаран остър и рядко може да бъде самостоятелно заболяване. Макроскопски - апендиксът е малък, деформиран, с облитерирал лумен.
 Микроскопски- лигавицата е атрофична. В стената на апендикса- хронично възпаление. Серозата и мускулния слой са фиброзно задебелени. Този апендицит може да се обостри като флегмонозен.
 Мукоцеле – представлява благоприятен изход от гнойно възпаление на апендикса. Макроскопски – апендиксът е дилатиран, стената му е изтънена и той се превръща в кистозно образувание, изпълнено с бистра течност. При руптура на мукоцелето може да се развие псевдомиксома перитонеи.

 Клинична патология на перитонеума

 Перитонитът не е самостоятелно заболяване . Дължи се на различни причини, довели до вторично възпаление на перитонеалната стена.
 Етиология:
 - перфорации на стомах и черво от язви и тумори;
 - перфорация на апендицит;
 -повишена чревна пропускливост;
 -при руптура на тръбата при извънматочна бременност и при попадане на талк от ръкавицата на оператора
 (асептичен перитонит)

Перитонитът бива:
 - остър и хроничен;

  - дифузен и местен;

  - серозен, серофибринозен и гноен.
 Макроскопски


 
Дир ID: 
Парола: Забравена парола
  Нов потребител

Коментари
 начало 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 край 
906. Markasync
27.04.18
01:33
sundrugstore cialis vs levitra
<a href="http://myvardenafilok.com">buy levitra</a>
levitra movies em capivari noodles
<a href=http://mylevitraok.com#levitra+20mg>levitra generic</a>
905. Markasync
26.04.18
23:14
26 compare levitra viagra
<a href="http://myvardenafilok.com">levitra 20mg</a>
comprar viagra cialis o levitra genericos riverdale
<a href=http://mylevitraok.com#levitra+online>buy levitra</a>
904. KevinKSi
26.04.18
23:13
Также актуальна неувязка с индексацией страниц, сделанных по технологии parallax scrolling, какие поисковыми роботами воспринимаются как одна страничка. Данное ограничение снимается непременно, просит специфичных познаний и удачного эксперимента продвижения такового рода проектов. https://webcrasty.ru/ - Михаил шакин как раскрутить сайт с нуля 28 2. Интернет-ресурсы больших брендов имеютвсешансы обладать ограничения как по размеру раз- мещаемого контента, так и по его корректировке/ доработке/ подмене.

На целевых страницах часто поставлены строгие рамки текстовых блоков, а к материалам предъявляются запросы по соответствию фирменному манере фирмы. Может 10 быть запрещается внедрение определенных лемм/ выражений( кпримеру, недо- пустимо использование русскоязычного написания марки кара). Обойти данные ограничения разрешают неординарные решения, введение доп функ- ционала, взаимодействие допущений, какие имеютвсешансы проявить немаловажное воздействие на ранжирование интернет-сайта( кпримеру, вероятность указания русской транскрипции в скобках после официального английского названия марки кара). 28 2 https://webcrasty.ru/prodvizhenie-sajtov-raskrutka/moskva/ - доступное seo продвижение сайтов в москве. Сайты больших компаний далековато не постоянно предполагают покупку продукта/ заказ услуг( предоставляя только каталог продукции или элементарно информацию о каком-то предложении): Это значительно усложняет оптимизацию целевых страничек интернет-сайта по коммерческим запросам.
903. Markasync
26.04.18
20:19
levitra coupons for 3 free tablets
<a href="http://levitra-gg.com">levitra online</a>
levitra akaiky amaflattrack
<a href=http://myvardenafilok.com#levitra+prices>levitra 20 mg bayer prezzo</a>
902. Markasync
26.04.18
17:37
is levitra an otc drug
<a href="http://myvardenafilok.com">levitra generic</a>
cialis vs viagra vs levitra
<a href=http://myvardenafilok.com#levitra+generic>levitra online</a>
901. Phillipwigma
26.04.18
15:09
picture of viagra's office
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra generic</a>
long term side effects of viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy viagra</a>
900. Markasync
26.04.18
14:29
levitra prezzo
<a href="http://levitra-gg.com">generic levitra</a>
palto levitra trajectories
<a href=http://mylevitraok.com#levitra+online>levitra generic</a>
899. Phillipwigma
26.04.18
12:13
viagra cataracts
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra 100mg</a>
patent expiration date viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy viagra</a>
898. Markasync
26.04.18
11:42
levitra filmtabletten teilen translation
<a href="http://myvardenafilok.com">levitra prices</a>
levitra advice columns
<a href=http://myvardenafilok.com#levitra+coupon>levitra coupon</a>
897. Phillipwigma
26.04.18
09:14
fill viagra
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra for women</a>
canadien viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy generic viagra</a>
896. Phillipwigma
26.04.18
06:16
why is viagra brand better
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra for women</a>
viagra pill cutter
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra online</a>
895. Phillipwigma
26.04.18
03:16
to buy viagra
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra for women</a>
viagra patent up
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">cheap viagra</a>
894. BrianSmump
26.04.18
01:35
demographics viagra use
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>buy viagra online</a>
who needs viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">buy viagra online</a>
893. Phillipwigma
26.04.18
00:19
viagra effect on high blood pressure
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>generic viagra 100mg</a>
is viagra a vasodilator
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">cheap viagra</a>
892. BrianSmump
25.04.18
22:37
ceneric viagra
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>buy viagra</a>
amino acid viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
891. Allenfax
25.04.18
21:26
viagra tube
<a href=http://viagrawithoutdoctormsn.com/>viagra without a doctor prescription</a>
sex on viagra video clips
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra pills</a>
890. Phillipwigma
25.04.18
21:19
generic viagra veega caverta
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra online</a>
order viagra on-line
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
889. KenmetsHiZ
25.04.18
21:13
Выигрывай деньги после демо игры и снимай на карту. Надежный сайт онлайн автоматов

<a href=http://novyeigrovyeavtomaty24.bid/5759424b86a34000af00008e>Зарабатывайте в игровые слоты бесплатно с бонусом в 50 вращений</a>
<a href=http://igrovyeavtomaty777.party/golden-glen>Выигрывайте в игровые аппараты бесплатно и выводите бабки на карту</a>
<a href=http://igrovyeavtomaty777.men/happy-jungle-deluxe>Играйте в игровые автоматы бесплатно и выводите бабки</a>

Как поднять бабла в игровых аппаратах
Крупные выигриши в аппаратах онлайн
Как поднять денег в игровых аппаратах

http://novyeigrovyeavtomaty777.win/pg_dragonsisters
http://igrovyeavtomaty24.men/magic-forest
http://igrovyeavtomaty24.date/magic-princess

dtu8@8X2dqO
888. BrianSmump
25.04.18
19:29
wife gave viagra dog
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>buy viagra</a>
wirkt die pimpernuss wie viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">generic viagra</a>
887. Allenfax
25.04.18
18:20
does the va offer viagra
<a href=http://viagrawithoutdoctormsn.com/>viagra pills</a>
viagra use for enlarged heart 2011
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra generic</a>
886. Phillipwigma
25.04.18
18:19
viagra at walgreens
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra without a doctor prescription</a>
south beach diet buy viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
885. BrianSmump
25.04.18
16:19
using levitra and viagra together
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>generic viagra</a>
does viagra make a woman horny
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">buy viagra</a>
884. Phillipwigma
25.04.18
15:21
viagra expiry date
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>viagra for sale uk</a>
viagra pill uk
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">cheap viagra</a>
883. Allenfax
25.04.18
15:13
search viagra pages computer find
<a href=http://viagrawithoutdoctormsn.com/>buy viagra online</a>
search viagra find cheap pages
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra 100mg</a>
882. BrianSmump
25.04.18
13:10
viagra buy best
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>viagra 100mg</a>
find buy cheap viagra search generic
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">generic viagra online</a>
881. Phillipwigma
25.04.18
12:25
viagra marketing long testing
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>buy generic viagra</a>
cvs generic viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
880. Allenfax
25.04.18
12:05
viagra prescription medication
<a href=http://viagrawithoutdoctormsn.com/>viagra without a doctor prescription</a>
viagra find edinburgh charles pages
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra 100mg</a>
879. vardenafil 20mg
25.04.18
10:48
Hi, can any body help me how to down load this video tutorial from this website, I have watched and listen it now but desire to down load it.
878. BrianSmump
25.04.18
10:01
beneficios funcionales viagra vs viagra
<a href=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/>viagra generic</a>
cfids viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">cheap viagra</a>
877. Phillipwigma
25.04.18
09:33
viagra find sites computer edinburgh
<a href=http://viagrawithoutdoctorntx.com/>generic viagra 100mg</a>
ultram viagra renova nexium
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra</a>
876. levitra coupon
25.04.18
09:07
Hello, I desire to subscribe for this blog to get hottest updates, therefore where can i do it please assist.
875. Allenfax
25.04.18
08:58
how is viagra used for women
<a href=http://viagrawithoutdoctormsn.com/>generic viagra</a>
compare viagra prices
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra without a doctor prescription</a>
874. levitra 20mg
25.04.18
07:12
This info is invaluable. Where can I find out more?
873.
25.04.18
06:33
<a href="http://canadianonlinepharmacyhd.com/">pharmacy without dr prescriptions</a>
http://canadianonlinepharmacyhd.com/
<a href=http://canadianonlinepharmacyhd.com/>canadian mail order pharmacies to usa</a>
872.
25.04.18
06:31
<a href="http://canadianonlinepharmacyhd.com/">top rated online canadian pharmacies</a>
http://canadianonlinepharmacyhd.com/
<a href=http://canadianonlinepharmacyhd.com/>pharmacy without dr prescriptions</a>
871. levitra coupon
25.04.18
05:21
What's up colleagues, its great paragraph regarding tutoringand entirely defined, keep it up all the time.
870. KrasnovArSl
25.04.18
05:18
с возможностью скачать акт). 2. Раздел " Обслуживание " осведомленный сопутствующим услугам интернет-сайта. <a href=https://webcrasty.ru/prodvizhenie-sajtov-raskrutka/omsk/>Seo продвижение омск</a> также актуальна неувязка с индексацией страниц, сделанных по технологии parallax scrolling, какие поисковыми роботами воспринимаются как одна страничка. Особенно это касается гарантийного сервиса.

Отсутствие информации о предоставленной услуге на сайте отбирает юзера убежденности в способности получения безвозмездного починки. Велика возможность, что он отыщет иного торговца с совершенным комплексом такового рода предложений. Также актуальна неувязка с индексацией страниц, сделанных по технологии parallax scrolling, какие поисковыми роботами воспринимаются как одна страничка https://webcrasty.ru/prodvizhenie-sajtov-raskrutka/moskva/ - раскрутка москва. Если фирма владеет свой сервисный центр, в соответствующем разделе следует сориентировать подробную информацию о проводимых работах, эксперименте в предоставленной сфере, расположить фото с образцами работ до и после починки, обрисовать виды сервисного сервиса, достоинства обращения 22 конкретно в ваш промышленный центр( с подробным описанием шагов гарантийного и послегарантийного сервиса). 3.
869. generic levitra
25.04.18
03:15
If you are going for best contents like myself, only pay a quick visit this web site everyday as it presents quality contents, thanks
868. levitra prices
25.04.18
01:10
Asking questions are actually nice thing if you are not understanding something totally, except this article offers pleasant understanding even.
867. levitra generic
24.04.18
22:54
Today I was so tired, and now this time I have got some relax by viewing this comical YouTube video, thanks, keep it up.
866. buy levitra
24.04.18
20:33
Awesome YouTube video lessons posted at this website, I am going to subscribe for daily updates, for the reason that I don’t wish for to fail to take this series.
865. levitra 20mg
24.04.18
18:00
Hi there dear, me plus my mom are as well watch comic movies except after I done my homework
864. Haovsaradtbuh
24.04.18
16:35
Выбирайте свою спутницу для кровати. В объятиях сексуальных вы сможете полностью забыть про разнообразные ограничения и удовлетвориться страстью в полном объеме

<a href=http://dnevnikprrostitutki.ru/elitniy-klient->Выбирай желанных проституток с удобными фильтрами</a>
<a href=http://intimrolevyeigry.ru/otziv-o-rolevih-igrah>Находи необычных проституток с подробными фильтрами</a>
<a href=http://nedorogieprostitutkiekaterinburgasex.ru>Номера местных девицпо вызову с удобной фильтрацией</a>

Странички страстных проституток с необычной внешностью
Выбирай лучших проституток с удобной фильтрацией
Странички милых проституток с хорошей фильтрацией

http://nedorogieprostitutkikrasnodara24.ru/oksana-6
http://shluhivoronezha.ru/motilek-centr
http://vse-porno-istorii.ru/luchshaya-prostitutka

9nL5tg9w@vL
863. levitra 20mg
24.04.18
15:35
I all the time used to study piece of writing in news papers but now as I am a user of web thus from now I am using net for articles, thanks to web.
862. MortigntsHib
24.04.18
09:35
Индивидуалки, которые обожают все виды секса – оральный, анальный, классический, доступны постоянно на сайте

<a href=http://prostitutkimetrodinamo.ru/mila-3>Номера необычных индивидуалок с красивой внешностью</a>
<a href=http://prostitutki-metro-aviamotornaya.ru/vika-7>Находи свежих девицпо вызову с расширенным поиском</a>
<a href=http://molodyeprostitutkivekaterinburge.ru>Ищи качественных проституток с расширенным поиском</a>

Подбирай лучших индивидуалок с удобными фильтрами
Закажи свободных проституток с хорошей фильтрацией
Находи восточных девицпо вызову с подробными фильтрами

pG99!udpq7T
861. BrianSmump
24.04.18
05:00
viagra triangle chicago
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]generic viagra 100mg[/url]
buy online pharmacy viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">generic viagra</a>
860. Allenfax
24.04.18
04:19
drugs you shouldnt take with viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra online[/url]
effects from side viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra without a doctor prescription</a>
859. BrianSmump
24.04.18
02:20
viagra delayed ejaculation
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]generic viagra online[/url]
buying viagra over the internet
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">generic viagra</a>
858. Allenfax
24.04.18
01:34
viagra false loans
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]buy viagra[/url]
viagra half dosage or full strength
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">buy viagra</a>
857. Phillipwigma
24.04.18
01:15
viagra drug intereaction
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy generic viagra[/url]
ordering viagra online from canada
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy viagra online</a>
856. BrianSmump
23.04.18
23:08
whats better viagra or cialis
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]viagra pills[/url]
viagra online with consultation
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra for women</a>
855. Phillipwigma
23.04.18
22:31
viagra propecia
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra for sale uk[/url]
teenney transplant and viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra 100mg</a>
854. Allenfax
23.04.18
22:24
diet when taking viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]cheap viagra[/url]
viagra internet scam poland
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra pills</a>
853. BrianSmump
23.04.18
19:55
viagra cialis on line erectile dysfunction
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]viagra pills[/url]
the story of viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">buy viagra</a>
852. Phillipwigma
23.04.18
19:47
viagra effect after urination
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra without a doctor prescription[/url]
find viagra free sites edinburgh
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy generic viagra</a>
851. Allenfax
23.04.18
19:13
howto make viagra work better
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra pills[/url]
viagra or cialis prices
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra without a doctor prescription</a>
850. Phillipwigma
23.04.18
17:01
interaction viagra alcohol
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy generic viagra[/url]
viagra free trial pack
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
849. BrianSmump
23.04.18
16:42
apple cider vinegar instead of viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]generic viagra 100mg[/url]
is viagra the best
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
848. Phillipwigma
23.04.18
14:15
generic viagra in the uk
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]generic viagra[/url]
viagra pin up girl
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra for women</a>
847. BrianSmump
23.04.18
13:31
holland and barrett herbal viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]viagra for sale uk[/url]
safe web site for viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">buy viagra</a>
846. Allenfax
23.04.18
12:54
jalepeno and viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra[/url]
100 mg viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra online</a>
845. Phillipwigma
23.04.18
11:31
viagra priapism
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra without a doctor prescription[/url]
sildenafil citrate viagra generic cheap
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra generic</a>
844. BrianSmump
23.04.18
10:23
caverta veega generic viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]buy viagra online[/url]
online viagra without prescription paypal
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra for women</a>
843. Allenfax
23.04.18
09:46
viagra and cialis for $89
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra 100mg[/url]
rub viagra on penis
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">buy generic viagra</a>
842. Phillipwigma
23.04.18
08:44
viagra maximpact
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]cheap viagra[/url]
best natural viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra for sale uk</a>
841. BrianSmump
23.04.18
07:13
alchohol and viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]generic viagra 100mg[/url]
discount price on viagra
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra online</a>
840. Allenfax
23.04.18
06:36
street value viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra for women[/url]
viagra buy pharmacy
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra online</a>
839. Phillipwigma
23.04.18
06:02
teen boys taking viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy viagra[/url]
is viagra covered by saho
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra for women</a>
838. IkdrgeUnons
23.04.18
04:43
try it no rx cialis cialis authentique suisse
<a href="http://chineseteacrafts.com/#cialis-coupon">cialis for daily use</a>
precios cialis peru enter site natural cialis
http://chineseteacrafts.com/#cialis-pills
buy cheap cialis in uk cialis farmacias guadalajara
<a href="http://chineseteacrafts.com/#buy-cialis">tadalafil</a>
cialis 20 mg cost we choice cialis uk
http://chineseteacrafts.com/#cialis-for-daily-use
tarif cialis france acquisto online cialis
<a href="http://leafeatea.com/#cialis-dosage">cheap cialis</a>
cialis baratos compran uk cialis 05
http://cialisxxss.com/#cialis-20-mg-best-price
837. BrianSmump
23.04.18
04:01
buy keyword qoclick com viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]viagra for women[/url]
viagra paperweight
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">generic viagra 100mg</a>
836. Phillipwigma
23.04.18
03:24
viagra back pain side effect
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra pills[/url]
how to stop viagra spam
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
835. Allenfax
23.04.18
03:24
how often can viagra be taken
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra 100mg[/url]
cealis vs viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">generic viagra online</a>
834. BrianSmump
23.04.18
00:50
herbal viagra 32
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]generic viagra 100mg[/url]
viagra bumper stickers
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra 100mg</a>
833. Allenfax
23.04.18
00:14
viagra eye floaters
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra for women[/url]
naked viagra lohan
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra 100mg</a>
832. IkdrgeUnons
22.04.18
22:15
cialis sale online achat cialis en suisse
<a href="http://leafeatea.com/">cialis rezeptfrei</a>
how much does a cialis cost cialis lilly tadalafi
http://leafeatea.com/#cialis-dosage
cialis price in bangalore deutschland cialis online
<a href="http://chineseteacrafts.com/#cheap-cialis">cialis for daily use</a>
wow look it cialis mexico cialis qualitat
http://leafeatea.com/#cialis-coupons
cialis 20mg preis cf cialis professional from usa
<a href="http://cialisxxss.com/#cialis-30-day-sample">cialis without a doctor's prescription</a>
where do you buy cialis weblink price cialis
http://shandatea.com/#cialis-20-mg-best-price
831. Phillipwigma
22.04.18
03:07
cheap kamagra uk viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]cheap viagra[/url]
viagra discussion
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">buy generic viagra</a>
830. Allenfax
22.04.18
02:30
jackie corbin viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra 100mg[/url]
woman takes viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">buy viagra online</a>
829. Phillipwigma
22.04.18
00:34
viagra impact
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra 100mg[/url]
what to use instead of viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra 100mg</a>
828. Allenfax
21.04.18
23:59
us drugstore pharmacy viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra[/url]
filling online prescription viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra without a doctor prescription</a>
827. Phillipwigma
21.04.18
21:53
sildenafil viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy viagra online[/url]
cheapest viagra price usa pharmacies
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra online</a>
826. Allenfax
21.04.18
21:17
female on viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra 100mg[/url]
using viagra ointment
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">buy viagra online</a>
825. Phillipwigma
21.04.18
19:06
san jose costa rica pharmacy viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra for sale uk[/url]
lyrics abracabra im up like viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra</a>
824. Allenfax
21.04.18
18:33
drug interractions flomax viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra 100mg[/url]
viagra side effacts
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">generic viagra</a>
823. Phillipwigma
21.04.18
16:14
female naked viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy viagra[/url]
when viagra does not work
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra without a doctor prescription</a>
822. Allenfax
21.04.18
15:39
natural viagra substitute
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra without a doctor prescription[/url]
generic kamagra viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">generic viagra</a>
821. Phillipwigma
21.04.18
13:32
erection problems while on viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra pills[/url]
viagra weekenders
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra online</a>
820. Phillipwigma
21.04.18
10:56
alternative herbal viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy generic viagra[/url]
photo effective viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra</a>
819. Allenfax
21.04.18
10:25
generic cialis and viagra
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]cheap viagra[/url]
viagra use in women
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra without a doctor prescription</a>
818. Markasync
21.04.18
10:04
levitra on line ordering 50mg
<a href="http://levitra-gg.com">levitra 20mg</a>
lola levitra cost
[URL=http://mylevitraok.com#levitra+rezeptfrei+deutschland ]generic levitra[/URL]
817. Phillipwigma
21.04.18
08:27
online viagra prescriptions
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]viagra generic[/url]
buy viagra online canadian
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">generic viagra 100mg</a>
816. Allenfax
21.04.18
07:54
cialis vs viagra forums
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]viagra generic[/url]
insurance cover viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">viagra for sale uk</a>
815. Markasync
21.04.18
06:42
levitrans firenze
<a href="http://mylevitraok.com">levitra 20mg</a>
aty an-tany levitra aho no mihiravi
[URL=http://levitra-gg.com#levitra+coupon ]levitra 20 mg[/URL]
814. Phillipwigma
21.04.18
05:59
supplier uk viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]buy viagra[/url]
where to buy viagra in ny
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">cheap viagra</a>
813. Allenfax
21.04.18
05:26
online viagra fast
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]generic viagra[/url]
viagra bet price
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">generic viagra</a>
812. Markasync
21.04.18
05:03
generico levitra in farmacia galeno
<a href="http://myvardenafilok.com">generic levitra</a>
levitra genting supitox
[URL=http://mylevitraok.com#vardenafil+20mg ]levitra 20 mg bayer prezzo[/URL]
811. Phillipwigma
21.04.18
03:31
viagra without a prescription ontario
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]generic viagra online[/url]
viagra not working
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra for sale uk</a>
810. Markasync
21.04.18
03:21
ugo levitra opere citato
<a href="http://mylevitraok.com">levitra coupon</a>
levitra akaiky mpamonjy
[URL=http://levitra-gg.com#levitra+rezeptfrei+deutschland ]levitra 20mg[/URL]
809. Allenfax
21.04.18
02:57
viagra icecream
[url=http://viagrawithoutdoctormsn.com/]cheap viagra[/url]
viagra sales u
<a href="http://viagrawithoutdoctormsn.com/">generic viagra</a>
808. BrianSmump
21.04.18
00:57
will hmsa cover viagra
[url=http://viagrawithoutadoctorsntx.com/]viagra without a doctor prescription[/url]
viagra super active in australia
<a href="http://viagrawithoutadoctorsntx.com/">viagra for women</a>
807. Phillipwigma
21.04.18
00:43
where can i get viagra
[url=http://viagrawithoutdoctorntx.com/]generic viagra[/url]
viagra comparison
<a href="http://viagrawithoutdoctorntx.com/">viagra for women</a>
Добави коментaр 
От:
Коментар:
Въведете кода от картинката в ляво

 
0.0924